城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分,具有強(qiáng)制性,采取以政府為主導(dǎo),以居民個人(家庭)繳費(fèi)為主,政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式,按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則,為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分,具有強(qiáng)制性,采取以政府為主導(dǎo),以居民個人(家庭)繳費(fèi)為主,政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式,按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則,為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為全面遵守和執(zhí)行國家頒布的各項(xiàng)保險法律法規(guī),維護(hù)保險市場秩序、規(guī)范保險行為、保護(hù)保險活動當(dāng)事人的正當(dāng)權(quán)益,經(jīng)全國各保險公司總經(jīng)理共同協(xié)商,特制定本公約。
一、 保簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī),依法經(jīng)營,自覺接受中國人民銀行的監(jiān)督管理,重合同、守信譽(yù),竭誠為廣大投保人、被保險人提供熱情、周到、翔實(shí)的服務(wù),認(rèn)真履行保險責(zé)任、規(guī)范保險行為,維護(hù)中國保險業(yè)信譽(yù),穩(wěn)定良好的保險市場秩序,促進(jìn)中國保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。
二、 各簽約公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系、相互支持、友好協(xié)商、團(tuán)結(jié)合作。在宣傳及展業(yè)過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險公司的行為。
三、 各簽約公司嚴(yán)格按照中國人民銀行批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍和地域經(jīng)營保險業(yè)務(wù),并遵守各簽約公司間共同達(dá)成的業(yè)務(wù)協(xié)議、約定,不得用不正當(dāng)手段爭搶業(yè)務(wù)。對某些特殊業(yè)務(wù)可采用聯(lián)合共保的方式,避免有損行業(yè)形象的事件發(fā)生,一旦共保協(xié)議成立,共保各方均不得單方面改 變承保條件,以確保保險當(dāng)事人的共同利益。
四、 各簽約公司要遵循公平競爭原則,反對不正當(dāng)競爭。嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)中國人民銀行批準(zhǔn)的條款、費(fèi)率,不得采取無賠款退費(fèi)方式變相降低保險費(fèi)。對于安全無賠款續(xù)保優(yōu)惠,必須做到保險期滿、確無賠款、在次年續(xù)保時其保險費(fèi)可在中國人民銀行規(guī)定的比例內(nèi)給予優(yōu)惠。 五、各簽約公司在與保險代理人簽定保險代理協(xié)議時,都應(yīng)當(dāng)按照中國人民銀行的規(guī)定辦理,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)代理人手續(xù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,并對保險代理人實(shí)行登記造冊,建立手續(xù)費(fèi)簽收制度,不得以扣除手續(xù)費(fèi)以后的保險費(fèi)入帳。各簽約公司不得接受未經(jīng)中國人民銀行總行批準(zhǔn)營業(yè)的中、外保險經(jīng)紀(jì)人的境內(nèi)直接業(yè)務(wù)。
六、 各簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《保險法》中關(guān)于“優(yōu)先在中國境內(nèi)的保險公司辦理再保險”的規(guī)定。分出公司有分保需求時,首先應(yīng)分給中國境內(nèi)的保險公司、再保險公司,只有當(dāng)中國境內(nèi)的公司拒絕接受,或接受條件明顯差于國外公司時,才可以分到國外。中國境內(nèi)的公保接受人,如需安排轉(zhuǎn)分保,也應(yīng)優(yōu)先分給中國境內(nèi)的保險公司、再保險公司,只有當(dāng)中國境內(nèi)的公司拒絕接受,或接受條件明顯差于國外公司時,才能轉(zhuǎn)分到國外。公約自一九九七年十月一日起實(shí)施。
具有城市非農(nóng)業(yè)戶籍,未納入職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2007年《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》在醫(yī)療保險覆蓋范圍上有較大程度的拓展,該意見規(guī)定,2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點(diǎn),2008年擴(kuò)大試點(diǎn),爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上,2010年在全國全面推開,逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。同時,在試點(diǎn)城市的參保范圍問題上明確規(guī)定,不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技能學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。截至2007年年底,參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為4291萬人。2009年全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險支付,將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍。到2009年年底參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為18100萬人。
為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保,借鑒新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行了政府補(bǔ)助的政策。與職工基本醫(yī)療保險不同,城鎮(zhèn)居民多是少年兒童和無職業(yè)、無收入的居民,政府在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中承擔(dān)了財(cái)政補(bǔ)助的責(zé)任。為了提高基本醫(yī)療保險的保障水平,國家從2010年開始提高各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),從每人每年的80元提高到120元,并適當(dāng)提高個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。參保居民患病就醫(yī)時,須持醫(yī)療保險卡、身份證或者戶口簿到當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,憑證享受醫(yī)療補(bǔ)償待遇?;颊弑救丝梢宰灾鬟x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),無須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。因急診、搶救或在異地生病的,可以在就近具備條件的醫(yī)院治療,但必須在7日之內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并辦理相關(guān)手續(xù)。
因病情需要或醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,由市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明,并到當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。如果不按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而直接轉(zhuǎn)到省級醫(yī)院的,或自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金將不予以報(bào)銷,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自己承擔(dān)。
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