開心保保險(xiǎn)網(wǎng)

疾病帶給人們的不僅僅是疾病的痛苦，還有巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，隨著人們保險(xiǎn)意識(shí)的不斷加深，重疾險(xiǎn)越來越被關(guān)注，但是重疾險(xiǎn)的界分是什么呢？

重大疾病是指醫(yī)治花費(fèi)巨大且在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、需要進(jìn)行重大器官移植的手術(shù)、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病和嚴(yán)重精神病等。

案情回放

不符合重大疾病遭拒賠

投保人楊某為自己投保某保險(xiǎn)公司的終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人患重大疾病后給付重大疾病保險(xiǎn)金，約定暴發(fā)性肝炎等十大疾病為重大疾病。2007年7月楊某因“雙下肢水腫半年，對(duì)答不切題半天”住院治療，診斷為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，其后，被保險(xiǎn)人楊某向保險(xiǎn)公司索賠重大疾病保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司卻以此疾病不符合重大疾病范疇而拒賠，楊某不服，遂向人民法院提起訴訟。最終保險(xiǎn)公司敗訴。

雖然如此，但筆者對(duì)法院的判決存在異議。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

肝硬化失代償是否符合重大疾病

原告訴稱：自己所患疾病符合保險(xiǎn)合同約定之重大疾病保險(xiǎn)范圍，且出具相關(guān)醫(yī)療證明。被告辯稱：被保險(xiǎn)人所患疾病未達(dá)到賠付條件，請(qǐng)求駁回訴訟請(qǐng)求。法院認(rèn)為：原告投保了終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人患重大疾病后，由被告給付重大疾病保險(xiǎn)金。而重大疾病中包括暴發(fā)性肝炎，暴發(fā)性肝炎中又包括肝性腦病，現(xiàn)原告患有肝硬化失代償，肝性腦病，肝腎綜合征等重大疾病，已達(dá)到保險(xiǎn)賠付條件，被告所稱未達(dá)到賠付條件的辯解理由不成立。因此判決保險(xiǎn)公司支付楊某重大疾病保險(xiǎn)金。

筆者認(rèn)為法院判決本案實(shí)有錯(cuò)訛，在于法官對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的匱乏，究其根源是保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，它囊括保險(xiǎn)專業(yè)、法律專業(yè)及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。

法理分析

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第13條規(guī)定“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容”，合同載明暴發(fā)性肝炎為重大疾病，暴發(fā)性肝炎指肝炎病毒感染而導(dǎo)致大部分的肝臟壞死并失去功能，必須具備以下條件：肝臟急劇縮小、肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞、肝功能急劇退化、肝性腦病。該保險(xiǎn)合同對(duì)重大疾病的約定采用列舉法，對(duì)其做出詳盡闡述說明，就肝炎類重大疾病承保范圍僅針對(duì)暴發(fā)性肝炎，對(duì)于其它類型的肝炎均不屬于合同約定的重大疾病范圍，說明保險(xiǎn)公司履行完合同的告知義務(wù)。

醫(yī)學(xué)分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，肝炎分為5型：

1、 急性乙型肝炎2、慢性乙型肝炎3、重型肝炎（包括暴發(fā)性肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎）4、淤膽型肝炎5、肝炎肝硬化（包括代償性肝硬化、失代償性肝硬化）

暴發(fā)性肝炎屬于重型肝炎型，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：以急性黃疸型肝炎起病，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40％并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。

失代償性肝硬化屬于肝炎肝硬化型，肝炎肝硬化是慢性肝炎的發(fā)展結(jié)果，病史、病程長(zhǎng)達(dá)幾年，甚至十幾年。而失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級(jí)，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清蛋白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35umol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度<60％。患者出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張或破裂出血。

筆者認(rèn)為：綜上法理、醫(yī)學(xué)分類、肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的剖析，楊某所患疾病不符合合同約定的重大疾病范圍。醫(yī)生為楊某診斷疾病為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，該病屬于肝炎肝硬化類而非重型肝炎類，故不屬于重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍。雖該病與暴發(fā)性肝炎均屬肝炎，卻在病因、病理、病變程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面截然不同。其次，肝性腦病是肝炎并發(fā)病，肝炎類疾病均可導(dǎo)致該并發(fā)病，而非獨(dú)立疾病，它僅為構(gòu)成暴發(fā)性肝炎的所需必備要件之一，楊某所患肝炎僅具備有肝性腦病一個(gè)要件，未具備肝臟急劇縮小、肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞、肝功能急劇退化這些診斷暴發(fā)性肝炎之要素。再則，楊某患病病史長(zhǎng)達(dá)半年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2周，起病原因并非以急性黃疸型肝炎，所患的肝性腦病為一期，遠(yuǎn)未達(dá)到二期的嚴(yán)重程度。故楊某所患病癥不符合暴發(fā)性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

筆者還認(rèn)為：引發(fā)此訴訟實(shí)為被保險(xiǎn)人、法官對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏。隨著社會(huì)文明的發(fā)展，保險(xiǎn)進(jìn)入千家萬戶，中國保險(xiǎn)業(yè)正快速發(fā)展，而公眾對(duì)其認(rèn)識(shí)仍停留在初級(jí)階段，尤其在壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，涉及較多醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，形成了公眾認(rèn)知盲點(diǎn)、誤區(qū)。中國是一個(gè)肝炎高發(fā)的國家，超過90％患者均為慢性肝炎，逐步演變?yōu)楦窝赘斡不?，有肝臟的縮小，肝細(xì)胞損壞，肝功能退化及肝性腦病等臨床癥狀，而暴發(fā)性肝炎發(fā)病率小，低于5％，在醫(yī)學(xué)上兩種疾病均屬嚴(yán)重疾病，囿于被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，當(dāng)患上肝炎類疾病即認(rèn)為符合保險(xiǎn)責(zé)任，在索賠無果后自然理解為保險(xiǎn)公司惡意拒付，忿而紛爭(zhēng)升級(jí)為訴訟。

保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，應(yīng)提高公眾對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知能力，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)亟顯重要，才能為減少保險(xiǎn)理賠矛盾，努力避免訴訟紛爭(zhēng)發(fā)揮積極作用。當(dāng)然，保險(xiǎn)人制定保險(xiǎn)合同應(yīng)采用通俗易懂文字，減少專業(yè)術(shù)語，務(wù)求標(biāo)準(zhǔn)量化，杜絕定性措辭，使矛盾消彌于合同文本。