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隨著生活節(jié)奏加快,生活壓力加重,猝死發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì),特別是在年輕人中,猝死、過勞死已經(jīng)成為了多發(fā)性疾病,而關(guān)于猝死能否獲得保險(xiǎn)賠償也引起了社會(huì)的極大關(guān)注。
所謂猝死,是指平時(shí)貌似健康的人,因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化,而發(fā)生的急驟死亡。猝死的誘因很多:包括疾病、精神因素、過度疲勞、暴飲暴食、輕微外力、感染、過熱過冷、睡眠、疫苗、藥物、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)源性因素等。其保險(xiǎn)賠償要看具體的保險(xiǎn)合同的相關(guān)約定。
在意外傷害保險(xiǎn)中,目前保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款均對(duì)“意外傷害”有釋義,大多解釋為:意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的,使身體受到傷害的客觀事件。根據(jù)猝死的相關(guān)醫(yī)學(xué)材料的解釋,猝死是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作、惡化所造成的急速死亡,因此猝死不屬于意外保險(xiǎn)合同約定的非疾病的使身體受到傷害的意外事件,所以目前多數(shù)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)猝死的意外保險(xiǎn)責(zé)任。
猝死是否賠償?shù)年P(guān)鍵點(diǎn)有二:一是保險(xiǎn)條款約定;二是是否找到猝死誘因。如保險(xiǎn)條款對(duì)猝死有約定,按照保險(xiǎn)條款相關(guān)約定執(zhí)行。關(guān)于猝死誘因,如確定為外來因素的,意外保險(xiǎn)可以賠付。參照保險(xiǎn)中意外的定義,不難看出上述誘因有的是外來的因素,如外界溫度、疫苗、藥物、醫(yī)源性等,結(jié)合保險(xiǎn)的近因原則或參與度,可以得出不能僅憑猝死一個(gè)診斷得出是否屬于意外傷害,應(yīng)追查其猝死的誘因,這主要靠病理診斷、尸體解剖及流行病學(xué)調(diào)查。
猝死的重大疾病保險(xiǎn)賠償,根據(jù)猝死的后果分兩種情況:死亡的和健在的。死亡的:有病理明確的具體死因的,可以比照是否符合保險(xiǎn)條款中的重大疾病定義,符合的予以賠償。如沒有進(jìn)行病理或尸體解剖,進(jìn)行推定的,根據(jù)《保險(xiǎn)法》和相關(guān)保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定,受益人在索賠時(shí)原則上應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因和損失程度的證明責(zé)任。對(duì)于健在的,即猝死后搶救過來的,應(yīng)根據(jù)相關(guān)誘發(fā)疾病及恢復(fù)狀況,參照是否符合重大疾病定義,是否達(dá)到重大疾病的標(biāo)準(zhǔn),考慮是否賠償。
猝死由于病因復(fù)雜、爭(zhēng)議多、保險(xiǎn)金額大,經(jīng)常訴至法院,而舉證責(zé)任的分配直接關(guān)系到訴訟的勝負(fù)。另外,由于解剖尸體的決定權(quán)在家屬,相應(yīng)的舉證責(zé)任大;而保險(xiǎn)公司負(fù)有理賠查勘義務(wù),此方面的舉證責(zé)任大。另外,根據(jù)具體的案情,法官可以決定尸體解剖是否為必須證據(jù)。
問:猝死究竟屬于哪種保險(xiǎn)的理賠范圍?
答:一般來講,死亡有兩種:一種是意外死亡,另一種是疾病死亡。猝死是疾病死亡,屬于壽險(xiǎn),一般保險(xiǎn)的年金保險(xiǎn)和重疾保險(xiǎn)都包括壽險(xiǎn)的身故責(zé)任,所以會(huì)獲得賠付;另外,如果猝死的客戶生前買過定期壽險(xiǎn)和疾病死亡,也能獲得賠付。
問:為什么一般的意外險(xiǎn)不賠?
答:意外傷害保險(xiǎn)是指投保人繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人承諾于被保險(xiǎn)人在遭遇特定范圍內(nèi)的災(zāi)害事故致身體受到傷害,而造成殘廢或死亡時(shí)給付保險(xiǎn)金的行為或合同。
這里的身體是指被保險(xiǎn)人的自然軀體,不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。
這里所指的造成被保險(xiǎn)人意外傷害的災(zāi)害事故應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。
所謂外來的,指?jìng)υ驗(yàn)楸槐kU(xiǎn)人自身之外的因素作用所致。如機(jī)械性的碰撞、摔砸、打壓以及咬傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等因素所致的物理性損傷及酸、堿、煤氣毒劑等因素所引致的化學(xué)性損傷。這些外來的因素需致人體外表或內(nèi)在留有損害跡象。
所謂突發(fā)的,是指人體受到猛烈而突然的侵襲所形成的傷害。傷害的原因與結(jié)果之間具有直接瞬間的關(guān)系。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷害、死亡則是突發(fā)的,瞬間完成的。長期在某種環(huán)境條件下工作造成身體的傷害不屬于意外傷害,如長期在惡劣環(huán)境下工作造成的職業(yè)病與突發(fā)偶然形成身體的傷害是有區(qū)別的,前者不屬于傷害保險(xiǎn)的范圍。
所謂非本意的,是指非當(dāng)事人所能預(yù)見,非本人意愿的不可抗力事故所致的傷害,對(duì)于傷害的結(jié)果是意外,而原因非意外的傷害不能認(rèn)定為意外傷害。
所謂非疾病的,是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆發(fā)性肝炎,均為疾病所致的傷害。
以上四要素對(duì)構(gòu)成意外傷害缺一不可,對(duì)認(rèn)定傷害保險(xiǎn)事故時(shí)必須同時(shí)滿足要求。
通過上述的意外險(xiǎn)定義及解釋,我們不難發(fā)現(xiàn)猝死雖然屬于突發(fā)的,非本意的,但由于不是外來的,更不是非疾病導(dǎo)致的,所以不符合意外險(xiǎn)定義。
問:您能介紹以下國外猝死與保險(xiǎn)相關(guān)的內(nèi)容嗎?
答:現(xiàn)代保險(xiǎn)原本就是源于西方社會(huì),相應(yīng)來說國外的,尤其是西方社會(huì)的保險(xiǎn)密度與保險(xiǎn)深度的數(shù)字都非常高。不管是壽險(xiǎn)還是意外險(xiǎn)的保障程度,都做得非常好,而且人們的保險(xiǎn)觀念、保險(xiǎn)知識(shí)也相當(dāng)普及,所以相對(duì)來說,猝死引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛比較少。
社會(huì)呼吁完善意外險(xiǎn)合同明確猝死保險(xiǎn)責(zé)任
猝死能否獲得意外險(xiǎn)理賠一直是保險(xiǎn)糾紛的焦點(diǎn),而官司的結(jié)局多以保險(xiǎn)公司敗訴收?qǐng)?。近日,保險(xiǎn)行業(yè)嘗試通過完善意外險(xiǎn)合同并明確猝死的保險(xiǎn)責(zé)任來化解此類理賠糾紛。
記者獲悉,深圳保監(jiān)局近期明文要求保險(xiǎn)公司完善意外險(xiǎn)條款,將猝死是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍寫入合同內(nèi),如承保猝死風(fēng)險(xiǎn)的,應(yīng)將猝死列入保險(xiǎn)責(zé)任,并在理賠申請(qǐng)材料中明示猝死的證明材料;不承保猝死風(fēng)險(xiǎn)的,應(yīng)在除外責(zé)任條款中明示。該保監(jiān)局表示,以此來切實(shí)解決長期以來因“猝死是否屬于意外險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任”引起的條款糾紛。
據(jù)了解,猝死引發(fā)的意外險(xiǎn)理賠糾紛案件屢屢被曝光,但因各方對(duì)猝死是意外還是疾病意見不一,往往會(huì)對(duì)簿公堂。就保險(xiǎn)角度而言,意外事故指外來的、非本意的、突然的、非疾病的事件,依據(jù)醫(yī)學(xué)解釋猝死為潛在疾病引發(fā)的死亡,具有自然性與非暴力性,屬于非意外事件死亡。因此,保險(xiǎn)公司在潛意識(shí)中認(rèn)定意外險(xiǎn)對(duì)猝死拒賠。然而,關(guān)于猝死引發(fā)的意外險(xiǎn)理賠糾紛,各法院判決結(jié)果不一,有時(shí)與當(dāng)事雙方的舉證是否有力關(guān)系極大,多數(shù)案件判保險(xiǎn)公司擔(dān)負(fù)賠付責(zé)任。
對(duì)于此次深圳地區(qū)要求保險(xiǎn)公司在意外險(xiǎn)條款中明示猝死是否為保險(xiǎn)責(zé)任的提法,也有保險(xiǎn)公司人士認(rèn)為,一旦將猝死列為保險(xiǎn)責(zé)任,那么將增加保險(xiǎn)公司的賠付率,勢(shì)必要迫使保險(xiǎn)公司提高費(fèi)率;同時(shí),對(duì)猝死進(jìn)行賠付,也將致使保險(xiǎn)意義上的猝死與醫(yī)學(xué)上的猝死產(chǎn)生矛盾。一位保險(xiǎn)專家分析,保險(xiǎn)公司下一步很可能將“猝死不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”明確寫入保險(xiǎn)條款,并在銷售過程中加大宣傳力度,以避免引起糾紛。
記者采訪了解到,問題的關(guān)鍵在于司法鑒定、法醫(yī)、法院與保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)猝死是由意外或疾病引發(fā)有統(tǒng)一的認(rèn)定。中央財(cái)經(jīng)大學(xué)教授郝演蘇(微博)就曾指出,這需要監(jiān)管部門請(qǐng)相關(guān)的司法機(jī)關(guān)對(duì)猝死做出一個(gè)權(quán)威的鑒定,鑒定猝死是否屬于意外,或者是醫(yī)學(xué)上對(duì)猝死做一個(gè)權(quán)威的認(rèn)證,什么情況下發(fā)生的猝死是屬于意外,什么情況下的猝死不屬于意外,這樣就可以確定保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)該不該賠。
“如果沒有統(tǒng)一權(quán)威的認(rèn)定,即使保險(xiǎn)公司將猝死列為意外險(xiǎn)的除外責(zé)任,當(dāng)法院認(rèn)為猝死的近因是意外事故時(shí),保險(xiǎn)公司還是無法推卸理賠的責(zé)任。”一位律師如是解釋。
相信隨著保險(xiǎn)制度的不斷完善,會(huì)對(duì)猝死進(jìn)行更細(xì)致的評(píng)判和劃分。而就目前來說,猝死由于病因復(fù)雜、爭(zhēng)議多、保險(xiǎn)金額大,經(jīng)常訴至法院。從一般客戶角度來說,無論是否擔(dān)心存在猝死的風(fēng)險(xiǎn),都應(yīng)該為自己購買一份健康險(xiǎn)或者人壽保險(xiǎn),以備意外之需。
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