醫(yī)療保險怎么報銷,范圍流程比例各是多少?

發(fā)布者:開心保小助手|發(fā)布時間:2020-03-31 17:38:09
  醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險,是為了補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費,建立醫(yī)療保險基金,參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后,由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

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  在本篇文章您將會了解到以下信息。

  一、醫(yī)療保險怎么報銷?
  二、醫(yī)療保險范圍有哪些?
  三、醫(yī)療保險報銷流程是什么?
  四、醫(yī)療保險報銷比例是多少?
  五、哪些情況醫(yī)療保險不給報銷?

  如果您對本篇文章以上的五部分已經(jīng)了如指掌,建議您閱讀深層文章:【常見問題】我有醫(yī)保,為什么還要買商業(yè)保險?

  第一部分:醫(yī)保報銷的比例雖然不低,但是有起付線、報銷限額和報銷范圍的。
  起付線的意思是,你今年看病沒花到規(guī)定的錢數(shù)不給報。
  比如在某地看門診的起付線是1800元/年,住院的起付線是1300元/年。如果在某地看門診,一年只花了1600元,就得全部自費;而如果他一共花了3000元,超出的1200元就可以按規(guī)定報銷。當(dāng)然,很多城市的門診起付線只有幾百元。有的城市甚至沒有起付線的。
  報銷限額是一個人一年最多給報這么多,超過的部分不給報。舉個例子,有些城市門診一年最多報銷2萬,住院最多報銷30萬。報銷上限和城市的經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。比如上海、深圳、廣州,住院的報銷上限差不多都有40萬,而一些三四線城市的報銷上限只有二十多萬。
  第二部分:報銷范圍是指,只有醫(yī)保規(guī)定的藥品和治療項目,才可以報銷。范圍之外的藥物和項目,比如整容、減肥、增高、近視、日常體檢、疾病護(hù)理這些,都是不能報銷的。交通事故引發(fā)的住院也不能報銷,因為要由事故責(zé)任人來承擔(dān)。如果你想知道什么能報銷,什么不可以報銷,可以搜索三個關(guān)鍵詞。分別是:藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),只有這三個表格里的才給報。另外報銷看病發(fā)生的醫(yī)療費用,要符合參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險、保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。而且持定點醫(yī)院的大夫開的醫(yī)藥處方,到社會保險機(jī)構(gòu)確定的定點零售藥店購藥。由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付,醫(yī)療費用需符合醫(yī)療保險支付范圍。
  報銷金額=(治療總費用—起付線—報銷范圍之外的費用)×報銷比例如果計算出來的結(jié)果超出了報銷限額,則只能按照報銷上限予以報銷。
  舉例說明。假設(shè)住院花了40萬,起付線是1300元,其中6萬元在報銷范圍外,報銷限額是25萬,報銷比例為80%。報銷金額=(40萬—1300元—6萬)×80%=270960元。因為超過了報銷限額,最后王大爺只能報銷25萬,剩余的15萬需要自費。
  第三部分:醫(yī)療保險報銷流程。
  1、參保者以書面的形式向自己的戶籍所在地居委會提出申請。
  2、村委會接到參保者提出的申請后,對這份申請材料進(jìn)行調(diào)查并核實情況。
  3、只要是符合條件了,那么就會在村務(wù)公開欄內(nèi)予以公示,一般公示的時間再三天以上。
  4、只要是對公示沒有異議的話,那么就將參保者的申請材料遞上去,遞到鄉(xiāng)人民政府、街道辦事處審核。
  5、等到鄉(xiāng)人民政府、街道辦事處對這份材料審核了之后,再遞上去,遞到縣民政部分進(jìn)行審批。
  6、只要是符合參保條件的話,就可以填寫批準(zhǔn)意見及救助金額了。
  第四部分:醫(yī)療保險報銷比例是多少?醫(yī)保報銷一般是按照比例報銷的,一般報銷60%-70%。在一個結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費,三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為659元,報銷比例為50%上限為2000元;二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報銷比例為60%。
  上了醫(yī)保后,如果是在職職工,到醫(yī)院的門診、急診看病后,2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。
  參保職工在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費用,其待遇支付不設(shè)起付線;在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的,起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費的仍為200元。
  第五部分:以下情況醫(yī)療保險不給報銷!需要注意一下。
  1、看病治療的時候,沒有去到定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
  2、因為參保者做了一些違法的事情導(dǎo)致的治療費用也是不給報銷的,像是酗酒、吸毒、打架斗毆等行為。
  3、像一些事故是有責(zé)任人的情況下,所產(chǎn)生的治療費用也是不報銷的,像是醫(yī)療事故、交通事故等。
  4、因為參保者自己的原因,沒有嚴(yán)格的遵守醫(yī)療保險各項管理制度,如果產(chǎn)生了治療費用也是不給報銷的。

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