開心保保險網(wǎng)

醫(yī)療保險的險種和產(chǎn)品較多，又是產(chǎn)生保險理賠糾紛較多的領(lǐng)域。提起醫(yī)療險大家一定不陌生，不過，你真的了解醫(yī)療險嗎？在哪些醫(yī)院就診可以理賠、哪些疾病可以獲賠等等可都要認(rèn)識清楚。當(dāng)然了在處理醫(yī)療險問題時，要盡量避免醫(yī)療險理賠糾紛案件的發(fā)生，這就要掌握投保醫(yī)療的注意事項。同時當(dāng)理賠避免的不可發(fā)生時，我們又要掌握理賠的方法及門道，保障自身的利益同時減小小麻煩和糾紛。本文主要針對上述問題進(jìn)行了講述。

醫(yī)療險理賠糾紛較多投保醫(yī)療險有“三項注意”

首先，應(yīng)優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險。“醫(yī)療風(fēng)險主要是門診醫(yī)療風(fēng)險和住院醫(yī)療風(fēng)險，其中最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險，因此消費(fèi)者應(yīng)優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險。

保險專家說，住院醫(yī)療保險的保險期限一般為1年，1年結(jié)束后要重新投保。但是，目前市場上多數(shù)住院醫(yī)療保險產(chǎn)品不保證續(xù)保，即投保人在年輕、健康時每年續(xù)保沒有問題，一旦發(fā)生了賠付，則下一年續(xù)保時，保險公司就可能要求額外加收保費(fèi)，甚至拒保。因此，在購買住院醫(yī)療保險時，消費(fèi)者最好選擇具有保證續(xù)保功能的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，從而使自己在續(xù)保時處于主動地位。

其次，切實履行如實告知的義務(wù)。在投保醫(yī)療保險時，保險公司會對產(chǎn)生疾病的因素進(jìn)行嚴(yán)格審查，如被保險人的身體狀況和既往病史等，而且要求被保險人如實告知，不得有所隱瞞，否則，將會導(dǎo)致保險合同無效，保險事故發(fā)生時，保險公司也不會承擔(dān)賠償責(zé)任。

最后，注意醫(yī)療保險的投保年齡限制。對于醫(yī)療保險，保險公司對最低投保年齡有不同規(guī)定，一般由出生后90天至年滿16周歲不等，而最高的投保年齡限制卻大致相同，一般不能超過65周歲。

如何理賠

目前，市面上的商業(yè)醫(yī)療保險有費(fèi)用型和補(bǔ)貼型兩種。

費(fèi)用型保險的主要特點是保戶在社保報銷后，保險公司只能按照保險補(bǔ)償原則，補(bǔ)足保戶所有花銷的差額。如李先生投保1萬元的費(fèi)用型醫(yī)療險，住院花了9000多元，按條款，他本應(yīng)得到保險公司約7000元賠付。但由于社保報銷了5000多元，保險公司最終只能賠付不足4000元。保險專家提醒市民，未參加社?；蛏绫?yán)重不足的市民才適合購買費(fèi)用型保險。值得注意的是，費(fèi)用型醫(yī)療保險產(chǎn)品除了有一定支付比例的限制（如有的保險公司會賠付其中85%的費(fèi)用）外，對床位費(fèi)、藥費(fèi)等各個小項目，都有一個最高的限額，每次只有在限額以內(nèi)才可以賠付。

補(bǔ)貼型醫(yī)療險的主要特點是保戶因一般的疾病住院時，能根據(jù)住院的天數(shù)獲得住院日額保險金。但是，保險公司在實際給付天數(shù)上的限制是較為嚴(yán)格的。投保一些補(bǔ)貼型醫(yī)療險，短時日的住院是得不到任何賠付的。如有的產(chǎn)品規(guī)定，保戶每次因疾病住院，保險公司從第四天起，才開始按住院天數(shù)每份每天給付100元的補(bǔ)貼。而投保另一些補(bǔ)貼型醫(yī)療險，則是較為頻繁地住院得不到相應(yīng)的賠付。如有的產(chǎn)品規(guī)定，每保險年度的給付天數(shù)以180天為限，超過此天數(shù)以上的住院費(fèi)用則得不到賠付。

醫(yī)療險投保理賠有門道

門道一：保障范圍需辨清

生病了就能獲得醫(yī)療險賠償嗎？非也。醫(yī)療險只是個統(tǒng)稱，重大疾病保險、住院醫(yī)療保險等都屬于醫(yī)療保險，然而不同險種之間的差異甚大，比如重疾險是對“指定”的疾病予以保障，而住院險則是對發(fā)生住院的被保險人予以理賠。即便是同一種類，不同產(chǎn)品也會因為條款設(shè)置不同而有所差異。就比如重疾險，有些產(chǎn)品可承保30種疾病，有些是28種，但即便數(shù)量相同，在具體病種上亦有差異。因此，投保人在選擇時還應(yīng)細(xì)究。

我們知道，保險是對未知的風(fēng)險做好保障。因此，保險公司不會對已有的疾病或是明確未來會發(fā)生的風(fēng)險提供保障。被保險人已經(jīng)患有的疾病自然是除外責(zé)任，此外，類似體檢、嬰幼兒常規(guī)預(yù)見等一般都不在責(zé)任范圍內(nèi)。值得注意的是，婦女妊娠期間的風(fēng)險也在很多保單中被除外，想要規(guī)避此類風(fēng)險的投保人需要選擇特定的險種。

門道二：醫(yī)院資質(zhì)要弄清

投保后，可不是在任意醫(yī)院看病都能獲得理賠的。每家保險公司都會對醫(yī)院的資質(zhì)作出約定和限制，甚至同一家保險公司的不同款醫(yī)療保險產(chǎn)品所認(rèn)同的就診醫(yī)院范圍還有所差異。因此，被保險人就醫(yī)以前，要事先確認(rèn)保險合同中所約定的醫(yī)院資質(zhì)，例如，到底是二級以上醫(yī)院還是包括了一級醫(yī)院？是僅限公立醫(yī)院還是包括了民營醫(yī)院？是僅限社保定點醫(yī)院還是包括定點外醫(yī)院？

由于我們平時看病是會習(xí)慣性的去附近或比較知名的某幾家醫(yī)院，因此不妨事先了解下這些醫(yī)院的性質(zhì)，再有針對性地選擇保單。這樣就能確保符合條件，避免造成難以獲賠的結(jié)果。
門道三：有無社保賠償不同

有沒有社保，同樣會對理賠造成影響。一些商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品只針對社保范圍就醫(yī)和用藥進(jìn)行理賠，還有些會對社保以及額外合理費(fèi)用予以理賠。這些規(guī)定都會對理賠金額多少起著決定性作用，因此須事先了解清楚。

此外，有無社保在保險公司獲得的保險費(fèi)率也是不同的。一旦按低費(fèi)率投保，那么在就醫(yī)時就必須使用社?？ǎ蝗缓芸赡芾碣r困難。

門道四：誠信投保誠信索賠

最大誠信原則是保險最基本的原則之一。我們并不提倡被保險人隱瞞病史。要知道，并非所有的疾病都會遭到除外，被保險人如實告知其實是對自己今后索賠的一種保障。反之，若被保險人不如實告知，一旦被保險公司從其他渠道得知真相，那么很可能難以獲得賠償，甚至被終止合約，得不償失。

還有一種情況是，極個別的被保險人投保后，會將自己的醫(yī)?？ń杞o家人使用，再以自己的名義申請索賠，這種故意張冠李戴的行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，很可能被追究法律責(zé)任，當(dāng)然也是不可取的。而且，一旦病歷卡中有過重大的醫(yī)療記載，很可能影響本人今后的各類人身險投保資格。