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國(guó)家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委昨天聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》,將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合基礎(chǔ)上,對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行二次報(bào)銷,報(bào)銷比例將不低于50%。據(jù)悉,各地將因地制宜推出新政,報(bào)銷比例將按醫(yī)療費(fèi)用高低分段計(jì)算,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。
所謂“居民大病醫(yī)保”是指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合現(xiàn)有報(bào)銷基礎(chǔ)上,對(duì)重大疾病給參保人帶來(lái)的過(guò)重醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行“二次報(bào)銷”。參保對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。
報(bào)銷比例:具體報(bào)銷政策因地制宜
對(duì)于參保保費(fèi),意見(jiàn)并未做統(tǒng)一要求,只是原則性要求各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)保報(bào)銷水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,自行精細(xì)測(cè)算,科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
意見(jiàn)明確,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生“高額醫(yī)療費(fèi)用”的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。所謂“高額醫(yī)療費(fèi)用”,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由各地方政府確定。
承辦方式:向商業(yè)保險(xiǎn)公司 購(gòu)買保險(xiǎn)
“居民大病醫(yī)保”將通過(guò)政府招標(biāo),選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向其購(gòu)買大病保險(xiǎn)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。參與競(jìng)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司需滿足“在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上”、“配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員”等要求。
各地要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。
資金來(lái)源:醫(yī)保基金+新農(nóng)合基金
意見(jiàn)要求從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
統(tǒng)籌層次和范圍方面,各地可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方還可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。
本市落點(diǎn):北京“二次報(bào)銷”范圍更廣
據(jù)市人保部門透露,本市的“大病醫(yī)保”政策正在加緊制定,預(yù)計(jì)近一兩個(gè)月內(nèi)出臺(tái)。據(jù)悉,本市的“二次報(bào)銷”政策將比國(guó)家政策更為“給力”,涉及范圍會(huì)更廣,或?qū)⒃诔擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基礎(chǔ)上,同時(shí)覆蓋參保人數(shù)更多的職工基本醫(yī)保。
根據(jù)市人保局的工作計(jì)劃,年內(nèi)本市要建立“重特大病的補(bǔ)充醫(yī)療辦法”,重點(diǎn)解決患惡性腫瘤、白血病、器官移植等若干重大疾病參保人員在基本醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題,緩解“因病致貧”、“因病返貧”的家庭負(fù)擔(dān)。
相關(guān)鏈接:大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍簡(jiǎn)介
大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%;大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍有一點(diǎn)很重要,就是參保人員超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額,且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%;一個(gè)自然年度內(nèi),累計(jì)最高報(bào)銷額40萬(wàn)元。
除卻以上情況的介紹,但也有一些例外,不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍:
第一,未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
第二,患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購(gòu)買商業(yè)意外傷害保險(xiǎn));
第三,因本人違法造成傷害的;
第四,因責(zé)任事故引起食物中毒的;
第五,因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);
第六,因醫(yī)療事故造成傷害的;
第七,按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的(推薦購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))。
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