理賠案例教你如何購買醫(yī)療類保險

發(fā)布者:謝飛燕|發(fā)布時間:2014-04-25 10:06:32

近年來,很多人都有了購買醫(yī)療類保險的意識,可是并不十分了解購買醫(yī)療類保險的知識,所以雖然購買了醫(yī)療類保險,在實際理賠過程中卻會因為忽略很多細節(jié)而導致理賠糾紛不斷,遭遇理賠難的困境?;诖?,本文將為您提供醫(yī)療類保險理賠案例分析,以幫助大家的醫(yī)療類保險購買和理賠。

醫(yī)療類保險理賠案例1:買意外險最好附加意外醫(yī)療險

周女士在一天上班途中不幸遭遇車禍,因傷勢較為嚴重,被迫住院1個月。周女士前后共花費3.5萬余元,后經(jīng)醫(yī)院確定,她的左腳已經(jīng)永遠失去機能。此時,陷入痛苦中的她,想到了自己曾在年初時購買的1份10萬元的1年期人身意外傷害險,于是她便向保險公司提出了理賠要求。令周女士沒有想到的是,保險公司給予她的答復竟是:她的左腳傷殘僅屬于“五級殘疾”,保險公司只能賠付她保險金額20%的保險金,即2萬元,且醫(yī)療費用保險公司不予理賠。周女士很是郁悶:為何保險公司不予賠償醫(yī)療費用呢?這難道不是意外所造成的傷殘嗎?

保險專家提示:此案例中保險公司的賠付是合理的。一般來說,人身意外傷害保險所列明的保險責任,只包括被保險人因遭受意外傷害導致死亡或殘疾,保險責任非常單一,對于意外傷害所導致的醫(yī)療費用保險公司不予賠償。如何才能讓保險公司賠償醫(yī)療費用呢?其實很簡單,現(xiàn)在多數(shù)人身意外險都附加意外醫(yī)療險,這份附加險便會為被保險人“報銷”醫(yī)療費用。因此,建議保險購買人在購買人身意外險的同時,最好附加意外醫(yī)療險,如此一旦發(fā)生意外,醫(yī)療費用也就能由保險公司進行理賠了。

醫(yī)療類保險理賠案例2:費用型醫(yī)療險多投不多賠

陳女士的單位為所有在職職工長期購買有1份住院醫(yī)療險。一天,她逛街時看到某保險公司正在搞一款重疾險附加住院醫(yī)療險的促銷活動,她感覺很不錯,當即購買了一份。沒想到的是,不久后陳女士就因嚴重的頸椎病需住院進行治療,住院期間共花費醫(yī)療費用2萬多元。陳女士想到,單位給自己購買了住院醫(yī)療險,而自己購買的重疾險也附加住院醫(yī)療險,即使每家保險公司只報銷50%的費用,也不需要自己花一分錢??僧斔诘谝患冶kU公司報銷了相關(guān)醫(yī)療費用后,再到第二家保險公司進行理賠時卻遭到了拒絕,理由是陳女士的情況屬于重復投保,保險公司只能給予一次賠償。

保險專家提示:目前市場上的醫(yī)療保險主要分為兩種,一種為費用報銷型險種,一種為津貼型險種。費用報銷型險種按實際醫(yī)療費的支出理賠,遵循保險的補償原則。也就是說,當被保險人的醫(yī)療費用已經(jīng)得到理賠,例如由其他保險公司、社保,或是單位報銷,獲得補償后,保險公司不給予超出實際支出的超額補償。而按比例賠付則不適用于那些醫(yī)療津貼型的險種,津貼型險種不需遵循補償原則,一般按照實保實賠的方式。即只要發(fā)生手術(shù)或是住院的情況,如果在多家公司投保,即可獲得多家公司的理賠金。綜上所述,陳女士的兩份醫(yī)療費用保險均屬于費用報銷型險種。因此,保險專家建議,在投保醫(yī)療保險時,如果想在不同保險公司多次投保,必須清楚自己所投保險種屬于費用報銷型,還是津貼型。如果是津貼型險種,即可投保多家公司,若是費用報銷型那么只需投保一份,以避免多花冤枉錢。

醫(yī)療類保險理賠案例3:住院報銷出院時間書寫有講究

喬先生在出門時不小心發(fā)生了意外,在醫(yī)院住了6天。事后,他到保險公司進行日額型住院津貼醫(yī)療保險理賠時,保險公司卻只賠付了他5天的費用,而他也并沒有看到自己購買的日額型住院津貼醫(yī)療保險產(chǎn)品有“免賠日”的規(guī)定,還以為是住幾天院,保險公司就給付他幾天的津貼。而保險公司給他的明確答復是:醫(yī)生的診斷書上明明白白寫著住院5晚,第6日白天出院,說明喬先生只住院5天,所以只能理賠5天的日額津貼。而實際上喬先生住院的時間是6個白天,5個晚上。

保險專家提示:如果喬先生購買的是實支實付費用報銷型醫(yī)療險,保險公司就會依照醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票上的金額、明細項目等進行理賠,那么喬先生就不會遇到這種報銷意外了。而對于每日津貼型的住院補貼醫(yī)療險則經(jīng)常會出現(xiàn)這種理賠爭議,因為保險公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)進行給付的,而喬先生的情況是診斷書上只提到了住院5晚,第6天白天出院,所以保險公司就按5天給予了他理賠日額津貼。保險專家建議,要想徹底避免這種少報理賠天數(shù)的麻煩,投保人不妨在醫(yī)生寫相關(guān)材料前事先與醫(yī)生進行溝通,讓醫(yī)生把住院天數(shù)直接寫成6個白天,或是明確標注住院日期和出院日期,如此一來,喬先生的保險公司就不會只理賠他5天的日額津貼了。

醫(yī)療類保險理賠案例4: “挫”字與“扭”字理賠結(jié)果千壤之別

一天,趙女士在步行回家途中,因躲閃一輛向她疾馳而來的汽車,不慎跌倒致腳裸嚴重扭傷,這讓她花費了不少醫(yī)療費用。購買了意外醫(yī)療保險的她,事后向保險公司提出理賠申請,結(jié)果卻被保險公司拒賠。她覺得很是不服氣,然而保險公司給出了趙女士這樣的拒賠理由:醫(yī)生的診斷說明書上明確顯示,她的腳裸是“扭傷”,而非“挫傷”,“扭傷”并不涵蓋在意外醫(yī)療保險所理賠的范圍內(nèi)。

保險專家提示:意外險的理賠定義非常明確,“非本意的、外來的、突發(fā)的危害事件”,3個條件缺一不可,而意外醫(yī)療險是在意外事故發(fā)生之后衍生的,必須是由意外事故導致的醫(yī)療費用的發(fā)生,所以也必須只能是外來、突發(fā)、非細菌感染而導致的意外引起的醫(yī)療行為,這才符合意外醫(yī)療保險金的理賠范圍。就趙女士的情況來講,實際上也符合理賠要求,之所以會被保險公司拒賠,是在于醫(yī)生診斷說明書上的措辭,她腳裸被嚴重扭傷,是來自意外,醫(yī)生本應(yīng)該寫成“挫傷”,或是“挫扭傷”,卻直接寫成了“扭傷”,如果是“扭傷”自力也能造成,如走路扭到或是閃到腰,這就可以被推定為并不符合意外險“外來”的理賠條件?;谶@些,保險專家建議,如果投保人遇到類似情況,為避免保險公司拒賠,在醫(yī)生出具診斷說明書時,一定要讓醫(yī)生把“挫扭傷”或“挫傷”的字眼寫明,或讓醫(yī)生將意外發(fā)生原因?qū)懙母敿氁恍?,比如躲閃汽車、摩托車等時造成了“挫扭傷”或“挫傷”,這樣就更符合意外醫(yī)療險的理賠條件,投保人到保險公司要求理賠時,一般就比較容易了。

商業(yè)醫(yī)療類保險有哪些

實際生活中,一旦突發(fā)疾病,即使有醫(yī)保,但高額的醫(yī)藥費用仍是很多家庭難以承受的。當基本醫(yī)療保險不能滿足更高需求,就需要商業(yè)醫(yī)療保險。目前醫(yī)療保險產(chǎn)品琳瑯滿目,各有承保范圍,概括而言可分為4大險種。

普通醫(yī)療保險,一般以團體保險或作為個人長期壽險的附加責任承保,采用補償方式給付保險金,但規(guī)定每次最高限額。

意外傷害醫(yī)療保險,負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫(yī)療費。保險金額可與基本險相同,也可另外約定,一般采用補償給付方式。

住院醫(yī)療保險,負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫(yī)療費,但不負責被保險人的門診醫(yī)療費。既可采用補償方式,也可采用定額方式給付保險金。

此外,還有手術(shù)醫(yī)療保險,其屬于單項醫(yī)療保險,只負責被保險人因?qū)嵤┦中g(shù)而支出的醫(yī)療費。其可以單獨承擔,也可作為意外保險人壽保險的附加險承保。保險金可以采用補償給付方式,也可采用定額給付方式。

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