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很多已經(jīng)購買醫(yī)療健康保險(xiǎn)的人突發(fā)疾病后，到醫(yī)院進(jìn)行治療，但是由于消費(fèi)者對保險(xiǎn)理賠沒有深入的了解，對一些疑點(diǎn)或者自身的身體情況在投保之初就沒有詳細(xì)的說明，最后在醫(yī)療費(fèi)用理賠問題上，與保險(xiǎn)公司造成了不必要的糾紛。保險(xiǎn)理賠真有那么難么？下面就醫(yī)療健康險(xiǎn)理賠小編為大家做簡單介紹。

醫(yī)療健康保險(xiǎn)其實(shí)說的是兩個概念，一個是醫(yī)療保險(xiǎn)，一個是健康保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)中包含了醫(yī)療保險(xiǎn)，還有意外傷害保險(xiǎn)等其他以人的身體為標(biāo)的的保險(xiǎn)產(chǎn)品。這兩種是包含與被包含的關(guān)系。很多人習(xí)慣合在一起說，這是對保險(xiǎn)類型不理解所造成的。不過這并不影響消費(fèi)者選擇購買。

醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣，醫(yī)療費(fèi)用則主要包含醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、收付費(fèi)用和其他各種檢查費(fèi)用。而醫(yī)療保險(xiǎn)的也分為普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。他們的保障范圍各不相同，消費(fèi)者可以根據(jù)自己想要保障的范圍來選擇產(chǎn)品。目前開心保網(wǎng)上的產(chǎn)品大部分屬于普通醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障主要包括門診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)等。這些也足夠?yàn)橐话慵彝サ尼t(yī)療支出進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)保險(xiǎn)金額的賠償方式不同，分為費(fèi)用報(bào)銷型和津貼型。

費(fèi)用報(bào)銷型的醫(yī)療保險(xiǎn)是一次性為投保人的某次就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。補(bǔ)償并不是全額的，而是通過比例進(jìn)行。這是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用和檢查費(fèi)用的支出控制有一定的難度，所以這種補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅設(shè)置了補(bǔ)償比例，還有免賠額。補(bǔ)償比例根據(jù)產(chǎn)品的不同而不同，大致在80%左右，而每個產(chǎn)品也有各自的免賠額設(shè)定。比如，您在某次看病治療的過程中，治療費(fèi)用和藥品等共花費(fèi)了1000元，您在此之前購買了普通的醫(yī)療保險(xiǎn)，只要是在保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)，您就可以獲得補(bǔ)償。補(bǔ)償?shù)慕痤~為您的治療費(fèi)，扣去免賠額，在乘以費(fèi)用報(bào)銷比例。雖然不能全賠，但是能夠得到80%的補(bǔ)償，也能在很大程度上緩解因?yàn)榫歪t(yī)帶來的經(jīng)濟(jì)損失，緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。這種產(chǎn)品和目前的醫(yī)保比較相似，適合沒有醫(yī)保的人群購買，或是作為醫(yī)保的補(bǔ)充，在醫(yī)保報(bào)銷完的剩余花費(fèi)中，可以申請理賠。

津貼型的醫(yī)療保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)一般出現(xiàn)在住院保險(xiǎn)產(chǎn)品中。津貼型的醫(yī)療保險(xiǎn)，顧名思義，就是津貼補(bǔ)給。在您住院期間，能夠定期支付一定金額的保險(xiǎn)金，緩解治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。支付的頻率一般為每日，津貼的金額根據(jù)您投保時(shí)購買的產(chǎn)品，幾十元到百元不等。

專家提醒：醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)并沒有單獨(dú)的產(chǎn)品存在，而是作為某種綜合性產(chǎn)品中的某一保障項(xiàng)目而存在。應(yīng)該提出的是，疾病保險(xiǎn)一般是重大疾病保險(xiǎn)，即罹患了某種疾病，而保險(xiǎn)做出一次性給付的賠償。

　　理賠注意事項(xiàng)

未告知以往病史不能獲得理賠

據(jù)保險(xiǎn)公司專業(yè)人士稱，在投保健康險(xiǎn)時(shí)一定要誠實(shí)地告知自己的健康狀況，不能忽略一些小毛小病，即使是很久以前的疾病也應(yīng)當(dāng)匯報(bào)。因?yàn)樵S多疾病相互間有關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司可以認(rèn)為保險(xiǎn)范圍內(nèi)發(fā)生的疾病是由原來不被注意、未被申報(bào)的小毛小病引起的，而不予理賠。

在《保險(xiǎn)法》中，由于投保時(shí)未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司應(yīng)該了解的情況的話，保險(xiǎn)公司有權(quán)利不予理賠。就像小楊的例子，他沒能得到理賠也無法追究保險(xiǎn)公司的責(zé)任。

有人擔(dān)心如實(shí)告知自己的病史會直接遭到拒賠，這是不一定的。舉例來說，45歲的洪先生想投保健康醫(yī)療保險(xiǎn)，但他有痛風(fēng)的病史，保險(xiǎn)公司一樣承保，只是痛風(fēng)責(zé)任除外。

通常，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人并非“標(biāo)準(zhǔn)體”，即有一些疾病但又未達(dá)到直接拒賠的程度，那么最可能的做法是提高保費(fèi)、降低保額、部分除外或有條件承保。不過同意可以保證出險(xiǎn)后順利理賠。

　　重復(fù)購買醫(yī)療險(xiǎn)也只能獲得一份保險(xiǎn)金

醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)的目的是未為了彌補(bǔ)傷害，如果想要靠多份保險(xiǎn)而獲得多倍保險(xiǎn)賠付，超過實(shí)際損失金額是不可能的。在實(shí)際理賠中，通常會先要扣除社會保險(xiǎn)的金額，對余下部分進(jìn)行理賠。為避免重復(fù)理賠，受益人在申請時(shí)必須提供收據(jù)正本，而非復(fù)印件。如果被保險(xiǎn)人分別在A、B兩家保險(xiǎn)公司投同樣的保險(xiǎn)，那么只能在其中一家保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，在另外一家以“重復(fù)保險(xiǎn)”為由，拒絕理賠。

為了避免理賠糾紛，消費(fèi)者在投保醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)注意以下三個方面：

第一，應(yīng)細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款。

消費(fèi)者在購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)一定要清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍，因?yàn)橹挥性诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司才會履行賠付義務(wù)。例如，保險(xiǎn)公司對住院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險(xiǎn)公司不賠付觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出。

第二，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知身體健康狀況及既往病史。

“如果投保人故意隱瞞疾病事實(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費(fèi)，最后受損失的是被保險(xiǎn)人。”保險(xiǎn)專家說，“如實(shí)告知”義務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險(xiǎn)合同上，否則保險(xiǎn)公司可能以“隱瞞”病情為由拒賠。

第三，重視免賠條款。

住院醫(yī)療險(xiǎn)有補(bǔ)償型和津貼型兩種，補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償，低于實(shí)際的花費(fèi)，每家保險(xiǎn)公司都規(guī)定了一個免賠額，低于免賠額，被保險(xiǎn)人不能獲得賠償;津貼型醫(yī)療險(xiǎn)則是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金，與醫(yī)療費(fèi)無關(guān)，理賠時(shí)一般不需要原始發(fā)票，且不受補(bǔ)償原則限制。