開心保保險網(wǎng)

很多已經(jīng)購買醫(yī)療健康保險的人突發(fā)疾病后，到醫(yī)院進行治療，但是由于消費者對保險理賠沒有深入的了解，對一些疑點或者自身的身體情況在投保之初就沒有詳細的說明，最后在醫(yī)療費用理賠問題上，與保險公司造成了不必要的糾紛。保險理賠真有那么難么？下面就醫(yī)療健康險理賠小編為大家做簡單介紹。

醫(yī)療健康保險其實說的是兩個概念，一個是醫(yī)療保險，一個是健康保險。健康保險中包含了醫(yī)療保險，還有意外傷害保險等其他以人的身體為標的的保險產(chǎn)品。這兩種是包含與被包含的關系。很多人習慣合在一起說，這是對保險類型不理解所造成的。不過這并不影響消費者選擇購買。

醫(yī)療保險的范圍很廣，醫(yī)療費用則主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、收付費用和其他各種檢查費用。而醫(yī)療保險的也分為普通醫(yī)療保險、住院保險、手術保險和綜合醫(yī)療保險。他們的保障范圍各不相同，消費者可以根據(jù)自己想要保障的范圍來選擇產(chǎn)品。目前開心保網(wǎng)上的產(chǎn)品大部分屬于普通醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障主要包括門診費用、醫(yī)藥費用、檢查費等。這些也足夠為一般家庭的醫(yī)療支出進行補償。醫(yī)療保險根據(jù)保險金額的賠償方式不同，分為費用報銷型和津貼型。

費用報銷型的醫(yī)療保險是一次性為投保人的某次就醫(yī)費用進行補償。補償并不是全額的，而是通過比例進行。這是因為醫(yī)療費用和檢查費用的支出控制有一定的難度，所以這種補償型的醫(yī)療保險，不僅設置了補償比例，還有免賠額。補償比例根據(jù)產(chǎn)品的不同而不同，大致在80%左右，而每個產(chǎn)品也有各自的免賠額設定。比如，您在某次看病治療的過程中，治療費用和藥品等共花費了1000元，您在此之前購買了普通的醫(yī)療保險，只要是在保險合同約定的責任范圍內(nèi)，您就可以獲得補償。補償?shù)慕痤~為您的治療費，扣去免賠額，在乘以費用報銷比例。雖然不能全賠，但是能夠得到80%的補償，也能在很大程度上緩解因為就醫(yī)帶來的經(jīng)濟損失，緩解家庭的經(jīng)濟壓力。這種產(chǎn)品和目前的醫(yī)保比較相似，適合沒有醫(yī)保的人群購買，或是作為醫(yī)保的補充，在醫(yī)保報銷完的剩余花費中，可以申請理賠。

津貼型的醫(yī)療保險。這類保險一般出現(xiàn)在住院保險產(chǎn)品中。津貼型的醫(yī)療保險，顧名思義，就是津貼補給。在您住院期間，能夠定期支付一定金額的保險金，緩解治療帶來的經(jīng)濟壓力。支付的頻率一般為每日，津貼的金額根據(jù)您投保時購買的產(chǎn)品，幾十元到百元不等。

專家提醒：醫(yī)療保險和疾病保險，疾病保險、護理保險和失能收入損失保險并沒有單獨的產(chǎn)品存在，而是作為某種綜合性產(chǎn)品中的某一保障項目而存在。應該提出的是，疾病保險一般是重大疾病保險，即罹患了某種疾病，而保險做出一次性給付的賠償。

　　理賠注意事項

未告知以往病史不能獲得理賠

據(jù)保險公司專業(yè)人士稱，在投保健康險時一定要誠實地告知自己的健康狀況，不能忽略一些小毛小病，即使是很久以前的疾病也應當匯報。因為許多疾病相互間有關聯(lián)，保險公司可以認為保險范圍內(nèi)發(fā)生的疾病是由原來不被注意、未被申報的小毛小病引起的，而不予理賠。

在《保險法》中，由于投保時未如實告知保險公司應該了解的情況的話，保險公司有權利不予理賠。就像小楊的例子，他沒能得到理賠也無法追究保險公司的責任。

有人擔心如實告知自己的病史會直接遭到拒賠，這是不一定的。舉例來說，45歲的洪先生想投保健康醫(yī)療保險，但他有痛風的病史，保險公司一樣承保，只是痛風責任除外。

通常，保險公司在核保時，如果發(fā)現(xiàn)被保險人并非“標準體”，即有一些疾病但又未達到直接拒賠的程度，那么最可能的做法是提高保費、降低保額、部分除外或有條件承保。不過同意可以保證出險后順利理賠。

　　重復購買醫(yī)療險也只能獲得一份保險金

醫(yī)療費用類保險的目的是未為了彌補傷害，如果想要靠多份保險而獲得多倍保險賠付，超過實際損失金額是不可能的。在實際理賠中，通常會先要扣除社會保險的金額，對余下部分進行理賠。為避免重復理賠，受益人在申請時必須提供收據(jù)正本，而非復印件。如果被保險人分別在A、B兩家保險公司投同樣的保險，那么只能在其中一家保險公司獲得保險金，在另外一家以“重復保險”為由，拒絕理賠。

為了避免理賠糾紛，消費者在投保醫(yī)療保險時應注意以下三個方面：

第一，應細讀保險責任條款。

消費者在購買醫(yī)療保險時一定要清楚險種的責任范圍，因為只有在保險責任范圍內(nèi)發(fā)生保險事故，保險公司才會履行賠付義務。例如，保險公司對住院醫(yī)療保險規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險公司不賠付觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費支出。

第二，在簽訂保險合同時應如實告知身體健康狀況及既往病史。

“如果投保人故意隱瞞疾病事實，保險事故發(fā)生后，保險公司可以不承擔賠付責任，也不退還保費，最后受損失的是被保險人。”保險專家說，“如實告知”義務應以法律形式固定在保險合同上，否則保險公司可能以“隱瞞”病情為由拒賠。

第三，重視免賠條款。

住院醫(yī)療險有補償型和津貼型兩種，補償型醫(yī)療險是根據(jù)被保險人的實際支出進行補償，低于實際的花費，每家保險公司都規(guī)定了一個免賠額，低于免賠額，被保險人不能獲得賠償;津貼型醫(yī)療險則是根據(jù)被保險人的住院天數(shù)給付保險金，與醫(yī)療費無關，理賠時一般不需要原始發(fā)票，且不受補償原則限制。