案例解說工傷保險(xiǎn)的保障范圍

發(fā)布者:蘇偉|發(fā)布時(shí)間:2013-05-10 11:07:27

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29條的規(guī)定,職工因工作遭受事故傷害或者患職病進(jìn)行治療,可享受下列工傷待遇。職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。治療工傷所需的費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,從工傷保險(xiǎn)基金支付。

工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),由國務(wù)院勞動(dòng)行政部門會(huì)同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定。

經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明,報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,工傷職工到統(tǒng)籌以外就醫(yī)的,所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位因工出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,不享受工傷醫(yī)療待遇,按照基本醫(yī)療表現(xiàn)辦法處理。職工住院治療工傷的,由所在單位按照本單位因工出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi);工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)情治療的費(fèi)用,符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,從工傷保險(xiǎn)基金支付。

工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,工傷醫(yī)療待遇繼續(xù)享受。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)。停工留薪期是指職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病需要接受工傷醫(yī)療而暫停工作,由用人單位繼續(xù)發(fā)給原工資福利待遇的一段期間。停工留薪期一般不超過12個(gè)月,傷情嚴(yán)重或者情況特殊,經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),可以適當(dāng)延長,但延長不得超過12個(gè)月。在停工留薪期內(nèi),原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。工傷職工評定傷殘等級后,停發(fā)原待遇,按照《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。

什么情況下不受工傷保險(xiǎn)保障?

《工傷保險(xiǎn)條例》第14條中規(guī)定:"職工有下列情形的應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷;……(六)在上下班途中,受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的"。這與原來的:“在上下班的規(guī)定時(shí)間和必經(jīng)路線上,發(fā)生無本人責(zé)任或者非本人主要責(zé)任的道路交通機(jī)動(dòng)車事故”相比,減去了“上下班的規(guī)定時(shí)間”、“必經(jīng)路線”、“無本人責(zé)任或非本人主要責(zé)任”3個(gè)條件,擴(kuò)大了工傷的適用范圍。

工傷職工在什么情況下,不能享受工傷保險(xiǎn)待遇?

《工傷保險(xiǎn)條例》第40條規(guī)定,工傷職工有下列情形之一的,工傷職工停止享受工傷保險(xiǎn)待遇:

  • 喪失享受待遇條件的;
  • 拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的;
  • 拒絕治療的;
  • 被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

當(dāng)工傷保險(xiǎn)遇到非法用工

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第63條第1款規(guī)定,非法用工單位的職工受到傷害的,由該單位向受害職工或者死亡職工的直系親屬給予一次性賠償,該條款還明確規(guī)定了賠償標(biāo)準(zhǔn)不得低于《條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇。第二款進(jìn)一步明確,非法用工造成傷害的職工或直系親屬,就賠償數(shù)額與單位發(fā)生爭議的,按照處理勞動(dòng)爭議的有關(guān)規(guī)定處理。這里應(yīng)該理解為"就賠償數(shù)額發(fā)生爭議"才按照處理勞動(dòng)爭議的有關(guān)規(guī)定處理,而不是可以不做工傷認(rèn)定,就直接按勞動(dòng)爭議處理。

沒有工傷認(rèn)定決定書,就不能申請勞動(dòng)能力鑒定,而沒有勞動(dòng)能力鑒定的結(jié)論,仲裁機(jī)構(gòu)就無法裁決賠償標(biāo)的。從《條例》及相關(guān)配套政策的鏈條銜接,非法用工造成的傷害應(yīng)當(dāng)進(jìn)行工傷認(rèn)定。勞動(dòng)爭議仲裁機(jī)構(gòu)處理工傷案件,賠償標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)是工傷者勞動(dòng)能力損害的不同程度(勞動(dòng)能力鑒定的等級)和其他有關(guān)規(guī)定,因此,申請人應(yīng)當(dāng)提供勞動(dòng)能力鑒定的結(jié)論。而《條例》第二十三條規(guī)定,單位或職工申請勞動(dòng)能力鑒定,要提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料,《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定:一次性賠償數(shù)額應(yīng)當(dāng)在受到事故傷害或患職業(yè)病的職工或童工死亡或者經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定后確定。非法用工造成職工的傷害應(yīng)該進(jìn)行工傷認(rèn)定,工傷認(rèn)定后,傷亡職工或直系親屬就賠償數(shù)額與單位發(fā)生爭議的,向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁,仲裁委員會(huì)按照處理勞動(dòng)爭議的有關(guān)規(guī)定受理并依法裁決。

案例

隋師傅在工作中受工傷,構(gòu)成七級傷殘。因?yàn)閱挝晃唇o隋師傅辦工傷保險(xiǎn),一切費(fèi)用由單位承擔(dān)。他所在單位除墊付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)外,還一次性支付隋師傅人民幣10萬元。假設(shè)用人單位當(dāng)初為員工辦理了工傷保險(xiǎn),用人單位在賠償?shù)臅r(shí)候負(fù)擔(dān)就會(huì)小很多。

隋師傅今年50歲了,2006年從內(nèi)蒙古到大連打工,被我市某紡織廠聘用為操作工,雙方約定,每天工資80元,由于隋師傅是外地人,不愿意在大連辦理社會(huì)保險(xiǎn),所以單位未同他簽訂勞動(dòng)合同,也未替他交納勞動(dòng)保險(xiǎn)。

去年1月5日,隋師傅在車間工作時(shí),看到窗戶被風(fēng)吹開,他怕窗戶玻璃被打碎了,主動(dòng)過去關(guān)窗,沒想到腳下一滑,右手被飛速轉(zhuǎn)動(dòng)的紡織機(jī)掛住,導(dǎo)致右手臂受傷。在場的工人們看到隋師傅受傷,連忙把他送到大連市第二人民醫(yī)院搶救,單位還安排專人到醫(yī)院護(hù)理,并給了生活費(fèi)。

去年12月份,隋師傅委托遼寧青松律師事務(wù)所的王金海律師替他到甘井子勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)局申請了工傷認(rèn)定。單位非常配合,立即派人到勞動(dòng)部門說明情況,隋師傅的工傷認(rèn)定很快就被批準(zhǔn)了。今年三月份,隋師傅又到大連市第二人民醫(yī)院作了第二次手術(shù),傷情基本痊愈。

今年9月2日,經(jīng)大連市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定,隋師傅構(gòu)成七級傷殘。由于單位未同隋師傅簽訂勞動(dòng)合同,也未替他交納工傷保險(xiǎn),根據(jù)法律規(guī)定,單位要為隋師傅因傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和工傷待遇買單。經(jīng)王金海律師計(jì)算,某紡織廠除已經(jīng)為隋師傅墊付的3萬余元醫(yī)療費(fèi)用外,還應(yīng)當(dāng)給付隋師傅傷殘賠償、醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等11萬余元。

今年十月份,隋師傅向甘井子區(qū)勞動(dòng)仲裁院申請裁決。甘井子區(qū)勞動(dòng)仲裁院的臧仲裁員了解了案情后認(rèn)為,用人單位對隋師傅工傷后處理非常人性化,存在調(diào)解解決的可能,主動(dòng)找用人單位和隋師傅談話。用人單位和隋師傅表示,考慮雙方的實(shí)際情況,在工傷待遇方面可以作一些讓步。

今年十一月十三日,在甘井子勞動(dòng)仲裁的調(diào)解下,雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議,除單位已經(jīng)墊付的醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)外,某紡織廠再一次性給付隋師傅人民幣10萬元。調(diào)解當(dāng)天,單位會(huì)計(jì)當(dāng)場給了隋師傅5萬元,并表示,盡快將剩下的5萬元打到隋師傅的銀行卡上。

律師提示:為職工辦理工傷保險(xiǎn),職工發(fā)生工傷,用人單位會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。

代理隋師傅的王金海律師說,在職工發(fā)生工傷后,如果用人單位像某紡織廠一樣積極對工傷職工進(jìn)行治療,主動(dòng)配合工傷職工辦理工傷認(rèn)定,受傷職工也會(huì)真心體諒用人單位的實(shí)際困難,在職工經(jīng)歷工傷待遇時(shí)都會(huì)得到圓滿解決的。另外,用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為所有職工辦理工傷保險(xiǎn),一旦職工發(fā)生工傷,大部分工傷待遇則會(huì)由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金買單,也會(huì)減輕了用人單位的負(fù)擔(dān)。

工傷保險(xiǎn),是指勞動(dòng)者在工作中或在規(guī)定的特殊情況下,遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力以及死亡時(shí),勞動(dòng)者或其遺屬從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度,是社會(huì)保險(xiǎn)(包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn))中五個(gè)項(xiàng)目之一。

人生說不定會(huì)不會(huì)有意外發(fā)生,但買一份意外保險(xiǎn),就是給自己買一份安心。起碼不用時(shí)時(shí)刻刻擔(dān)心什么時(shí)候出了什么意外,而自己沒能力解決的事情了。而現(xiàn)在勞動(dòng)法規(guī)定公司也要為員工辦理工傷保險(xiǎn),可見工傷保險(xiǎn)存在的必要性,它是員工合法權(quán)益的保障。

 

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