交強(qiáng)險醫(yī)療費(fèi)賠償范圍是怎樣呢

發(fā)布者:傅浩|發(fā)布時間:2013-08-23 08:19:47

2011年10月27日,申某駕駛原告某運(yùn)輸公司的大型臥鋪客車,途中與李某駕駛的被告某汽車貿(mào)易公司的重型半掛車追尾相撞,造成申某當(dāng)場死亡、乘車人楊某受傷、兩事故車輛受損的交通事故。

經(jīng)認(rèn)定,駕駛員申某、李某對事故的發(fā)生負(fù)同等責(zé)任,乘車人楊某無責(zé)任的事故認(rèn)定書。事故車輛重型半掛車向被告某保險公司投保了兩份交強(qiáng)險和第三者商業(yè)險。原告在事故發(fā)生后墊付乘車人楊某醫(yī)療費(fèi)5486元。由于原告與兩被告在協(xié)商的過程中就交通費(fèi)、誤工費(fèi)等不能達(dá)成一致意見,故原告訴至法院。法院判決,被告某保險公司賠償原告某運(yùn)輸公司墊付的醫(yī)療費(fèi)5486元。

根據(jù)機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條例,第21條規(guī)定:被保險機(jī)動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失的,由保險公司依法在機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。由于交通事故雙方都有負(fù)同等責(zé)任,雙方應(yīng)自行承擔(dān)處理事故善后工作的各項費(fèi)用,故對原告提出的住宿費(fèi)、誤工費(fèi)等的訴訟請求不予支持。但楊某系原告大型臥鋪客車上的乘客,根據(jù)保險合同法的規(guī)定,楊某的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)先由被告在交強(qiáng)險醫(yī)療費(fèi)賠償范圍內(nèi)理賠。

那么,通常情況下,交強(qiáng)險醫(yī)療費(fèi)賠償范圍是怎樣的呢?

(1)搶救期間醫(yī)療費(fèi)用的審核。搶救期間,原則上醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,需特殊處理的傷情,首先根據(jù)醫(yī)院監(jiān)護(hù)和護(hù)理的級別判斷搶救;其次依據(jù)傷情需要,對合理的、必要的自費(fèi)藥品和進(jìn)口藥品、監(jiān)護(hù)費(fèi)用等進(jìn)行審核,并核對使用劑量、次數(shù)是否與傷情相符,對相符部分予以認(rèn)可。如手術(shù)麻醉藥、止血藥、輸血(輸血互助費(fèi)除外)、輸氧、監(jiān)測等。生命體征平穩(wěn)后,應(yīng)立即轉(zhuǎn)入普通病房,嚴(yán)格按照《城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。

(2)住院期間醫(yī)療費(fèi)用審核。住院期間費(fèi)用全部按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)審核:與傷情無關(guān)的費(fèi)用不予賠付;與傷情有關(guān)的預(yù)防性醫(yī)保用藥給予賠付、非醫(yī)保用藥不予賠付;與治療傷情有關(guān)的在使用了同類型其他藥物情況下醫(yī)保限制性用藥、與醫(yī)保藥同名的進(jìn)口藥根據(jù)病情需要考慮可最高賠付50%;對住院期間常規(guī)的、與傷情無明顯的直接因果關(guān)系的各種檢查如B超、X光、心電圖、化驗等最多可賠付1次;與傷情無關(guān)的大型的檢查不予賠付、與傷情有關(guān)的根據(jù)病情需要予以賠付、對不必要的重復(fù)檢查不予賠付;對牙齒冠折、缺失需要鑲牙、補(bǔ)牙的給予補(bǔ)償修復(fù)原則,價格視當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)300元—600元以內(nèi)酌定,對資料不齊全2000元以下的費(fèi)用在客戶簽字同意自負(fù)30%后審核,2000元以上的經(jīng)負(fù)責(zé)人簽字后按批示意見審核。對事故誘發(fā)某種疾病或加重原有病情的特殊情況需要報總公司批準(zhǔn)后審核。

(3)手術(shù)材料及輔助用具:按醫(yī)保規(guī)定的國產(chǎn)普及型標(biāo)準(zhǔn)核定,使用國產(chǎn)豪華型或進(jìn)口材料,其差價部分由客戶自行承擔(dān)。

(4)床位費(fèi):按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。若因急性?腦外傷、復(fù)合性內(nèi)臟損傷昏迷需住ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)者除外,但脫離危險后應(yīng)立即轉(zhuǎn)入普通病房。

(5)康復(fù)理療費(fèi):按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。原則上不得超過3種,醫(yī)保范圍以外的康復(fù)理療不予賠償。

(6)換藥及康復(fù)功能指導(dǎo)訓(xùn)練:按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病情需要核定。

(7)救護(hù)車費(fèi):按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門及物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)計算。圈中人保險網(wǎng)—中國最大的保險專業(yè)資源倉庫

(8)續(xù)醫(yī)費(fèi):被保險人為提前結(jié)案,對傷者未來可確定且必須的續(xù)醫(yī)費(fèi)用可提前支付。必須在出院證明或診斷證明上主管醫(yī)生有明確記錄需要繼續(xù)治療或半年、一年后取內(nèi)固定物或是定期復(fù)查或是記錄了后續(xù)治療費(fèi)用,同時被保險提供的賠償支付憑證上記錄已經(jīng)支付了后續(xù)費(fèi)用的才可審核續(xù)醫(yī)費(fèi)。審核續(xù)醫(yī)費(fèi)根據(jù)病情需要,對明顯超出病情需要的不予賠償。
 

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