醫(yī)療保險的范圍很廣,醫(yī)療費用則一般依照其醫(yī)療服務的特性來區(qū)分,主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。醫(yī)療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用,它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費,還包括住院、護理、醫(yī)院設備等的費用。
⑴、門、急診報銷比例(由大額醫(yī)療互助基金支付)
起付標準 (元) 報銷比例(%) 個人負擔 比例(%) 每年限額 (萬元)
在職職工 2000 50 50 2
退休人員 70周歲以下 1300 70 30 2
70周歲以上 1300 80 20 2
⑵、住院報銷比例(由統(tǒng)籌基金支付)
起付標準至3萬元 3萬元至4萬元 4萬元至7萬元
報銷比例 個人負擔 報銷比例 個人負擔 報銷比例 個人負擔
三級醫(yī)院 85% 15% 90% 10% 95% 5%
二級醫(yī)院 87% 13% 92% 8% 97% 3%
一級醫(yī)院 90% 10% 95% 5% 97% 3%
注:1、每年首次住院起付標準為1300元,之后當年的每次住院起付標準為650元;三種特殊病精神病患者360天為一個結(jié)算周期;退休人員個人支付比例為在職職工支付比例的60%;每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元。
2、報銷金額封頂17萬,其中基本醫(yī)療7萬,大額互助10萬。
1、特殊醫(yī)療費用中因病情需要進行器官、組織移植,其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險藥品報銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調(diào)節(jié)藥品費用;
2、工傷、職業(yè)??;
3、女工生育;
4、流氓斗毆;
5、酗酒致傷;
6、交通肇事;
7、他人故意傷害;
8、醫(yī)療事故;
9、美容、健康體檢;
10、其他不屬于社會醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。
1、參保職工出差、探親在外地發(fā)生醫(yī)療費用、只報銷符合醫(yī)療保險規(guī)定的外地急診費用,非急診原因住院,所有費用一概不予報銷。
2、參保職工在外地居住時間超過6個月,按長期住外地人員性質(zhì)報銷醫(yī)藥費。
3、長期住外地人員應由單位提供證明,確定二所定點醫(yī)院(應為當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)),及時辦理《鎮(zhèn)江市長住外地職工醫(yī)療費報銷卡》
4、長期住外地職工必須堅持節(jié)約原則按規(guī)定限量開藥(每就診一次,急性藥量在3日以內(nèi),慢性病藥量在10日以內(nèi),結(jié)核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量),超過上述標準,藥費不予報銷。
5、長期住外地職工轉(zhuǎn)診、需由當?shù)囟c醫(yī)院簽署意見,按屬地原則逐級轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診醫(yī)院屬我市職工醫(yī)療保險確定的特約醫(yī)院。個人先自付總費用10%,然后按醫(yī)療保險規(guī)定報銷費用,其它醫(yī)院,個人先自付總費用20%,然后按醫(yī)療保險規(guī)定報銷醫(yī)療費用。
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