以北京為例了解社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程

發(fā)布者:王黎|發(fā)布時(shí)間:2013-11-03 10:15:44

一旦生了病,住了院,你可知道社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程?社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程是繁是簡(jiǎn),這是大多數(shù)生病住院等待報(bào)銷(xiāo)人群及其家屬最關(guān)心的問(wèn)題。社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)了,那就是一大筆錢(qián),可以補(bǔ)貼生病花費(fèi),社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)順利省時(shí),那又將為我們省下一大筆時(shí)間財(cái)富。社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程其實(shí)很簡(jiǎn)單,關(guān)鍵就在于我們是否知道社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程的個(gè)中知識(shí)。下面我們就一起來(lái)了解一下社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程的具體情況。以北京為例,社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程一般包括三方面:

一、門(mén)診費(fèi)用社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程

(一)報(bào)銷(xiāo)范圍:參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院(友誼、宣武、廣安門(mén)中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽(yáng)、健宮、良鄉(xiāng))發(fā)生的普通門(mén)診、急診費(fèi)用。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例:一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診急診費(fèi)用在職人員累計(jì)超過(guò)2000元,2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%,個(gè)人自付50%。退休人員累計(jì)超過(guò)1300元,1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個(gè)人自付30%,70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%,個(gè)人自付20%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額2萬(wàn)元。

(三)就醫(yī)管理:普通門(mén)診,急診費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金支付,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍,外購(gòu)藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具專(zhuān)用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)專(zhuān)用章,再到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程:一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn),參保人員將單據(jù)交到單位或社保所,單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版,將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核,結(jié)算,支付工作。

(五)申報(bào)材料:普通門(mén)診、急診收據(jù),醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià)),檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。

(六)申報(bào)日期:每月1-20日,當(dāng)月費(fèi)用次月申報(bào),當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。

二、住院費(fèi)用社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程

(一)報(bào)銷(xiāo)范圍:參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例:一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元,以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔,以三級(jí)醫(yī)院為例,起伏標(biāo)準(zhǔn):3萬(wàn)元,在職85%,退休91%,3萬(wàn)-4萬(wàn)在職90%,退休94%,4萬(wàn)以上,在職95%,退休97%。普通住院90天為一個(gè)結(jié)算周期。精神病住院360天為一個(gè)結(jié)算周期,起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬(wàn)元。住院大額最高支付10萬(wàn)元,住院大額的支付比例一律為70%。

(三)就醫(yī)管理:就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi),個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金,即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程:出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額,統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

三、門(mén)診特殊病 社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程

(一)報(bào)銷(xiāo)范圍:惡性腫瘤放化療,腎透析,腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員,在辦理了特殊病審批手續(xù)后,發(fā)生的門(mén)診特殊病用藥范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例:報(bào)銷(xiāo)比例同住院。門(mén)診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個(gè)結(jié)算周期。

(三)就醫(yī)管理:參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院,就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi),個(gè)人只需交納個(gè)人自費(fèi)和自負(fù)部分金額,統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程:參保人員將單據(jù)交到單位或社保所,單位將單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核,結(jié)算,支付工作

請(qǐng)注意:看病時(shí)要提前出示醫(yī)療藍(lán)本或社???,持有社保卡的員工必須在就診時(shí)出示社??ǎ患痹\費(fèi)用收據(jù)上要有醫(yī)院急診章;收據(jù)上有西藥、中成藥、中草藥類(lèi)費(fèi)用都必須提供醫(yī)院處方原件。

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