解讀廣州醫(yī)保局在醫(yī)保上遇到的難題

發(fā)布者:傅浩|發(fā)布時間:2013-05-06 16:38:55

廣州醫(yī)保局位于廣州市梅東路28號梅花村大廈,2001年9月成立。醫(yī)保中心九個部門,主要職責(zé)有承擔(dān)本市行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、重大疾病醫(yī)療補助等醫(yī)療保險服務(wù)管理工作;負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險個人帳戶管理、辦理基金不予支付,但此案例的不同之處在于參保人是因“急性疾病”而就醫(yī)的,故他在非醫(yī)保定點醫(yī)院急診所發(fā)生的醫(yī)藥費用等,應(yīng)該可以報銷。

該負(fù)責(zé)人認(rèn)為,參保人患了急性病,仍要求他到定點醫(yī)院就診,在實踐上難以成立。畢竟急性病不同于一般疾病,如不及時進(jìn)行醫(yī)治,往往后果難以設(shè)想。就近治療本是十分自然的事情,片面要求參保人在患上急性病后趕到定點醫(yī)院醫(yī)治,于情于理實難成立。

參加補充醫(yī)保怎樣最劃算?真實案例:蘇海生2009年11月開始參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。2010年6月,蘇海生被確診患尿毒癥,需定期進(jìn)行血液透析治療,每月醫(yī)療費約7000元,享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇后個人需自付約2000元。

建議:廣州醫(yī)保局建議蘇海生參加補充醫(yī)療保險。他于2010年8月參加補充醫(yī)療保險并繳費到賬。2010年9月的透析治療費用由蘇海生個人自付約2000元;2010年10月的透析治療費用由蘇海生個人自付約1300元;2010年11月后大約維持在900元左右。

異地就醫(yī)可否享受門慢待遇。真實案例:陳女士為2009年11月退休的職工,已一次性繳納過渡金。2010年8月1日辦理北京市異地就醫(yī)并審核通過。陳女士于2007年7月1日申請門診指定慢性病高血壓待遇及于2011年1月5日申請慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)并審核通過?,F(xiàn)該參保人申請報銷于2011年7月在北京市選定異地就醫(yī)醫(yī)院高血壓病400元,慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)費用共300元,及2011年8月在北京市選定異地就醫(yī)醫(yī)院普通門診費用150元。

建議:廣州醫(yī)保局負(fù)責(zé)人告訴記者,由于該參保人已一次性繳納過渡金,并已申請兩種門診慢性病待遇,且在已選定的異地就醫(yī)醫(yī)院就診,異地門慢費用符合醫(yī)療保險零星報銷標(biāo)準(zhǔn),給予核銷7月門慢醫(yī)療費用共300元,已辦理異地就醫(yī)參保人由于采取包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇,不予核銷8月普通門診醫(yī)療費用。

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