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最近幾年來,作為健康保險(xiǎn)的一大險(xiǎn)種--重大疾病保險(xiǎn)已成為人們投保時的一個首選險(xiǎn)種,但不少消費(fèi)者認(rèn)為重疾險(xiǎn)是“保死不保生”,理賠起來比較困難。從保監(jiān)會《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定,健康保險(xiǎn)合同生效后,被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的,保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。這個規(guī)定從根本上解決了關(guān)于保險(xiǎn)病種界定方面的爭議,保護(hù)了消費(fèi)者的權(quán)益,規(guī)范了重大疾病的處理原則。這里以康寧人壽保險(xiǎn)大病進(jìn)行講解。
國壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn)承保20種重大疾病,其中6種是保監(jiān)會規(guī)定的必保疾病。從范圍上來講其所承保的疾病涵蓋了大部分發(fā)病率極高的重大疾病,對疾病的定義與使用都符合《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。
被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi),初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的重大疾病,保險(xiǎn)公司按基本保險(xiǎn)金額的300%給付重大疾病保險(xiǎn)金;被保險(xiǎn)人身故,會按基本保險(xiǎn)金額的300%給付身故保險(xiǎn)金。
案例分析:王先生,30歲,投保10萬元康寧終身,選擇20年交費(fèi),年交保費(fèi)8700元,可獲得如下利益:
重大疾病保險(xiǎn)金:被保險(xiǎn)人于合同生效(或最后復(fù)效)之日起一百八十日后,初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患合同所指的重大疾病(無論一種或多種),保險(xiǎn)公司給付重大疾病保險(xiǎn)金30萬元,合同終止。
身故保險(xiǎn)金:被保險(xiǎn)人身故,保險(xiǎn)公司給付身故保險(xiǎn)金30萬元,合同終止。
300%賠付金額與同類產(chǎn)品所提供的保障金額相比屬于較高的保險(xiǎn)金額。一般的重疾產(chǎn)品對重大疾病的保障金額多在10萬至20萬。因此對于那些要求高額賠付的人士,國壽康寧終身是個不錯的選擇。
此外,國壽康寧終身作為中國人壽旗下的一款產(chǎn)品,銷售十余年而經(jīng)久不衰,成為一個經(jīng)典。國壽康寧隨著時間的累積已成為人們心中的一個重要品牌,品牌效應(yīng)仍會影響人們的消費(fèi)習(xí)慣。
綜上,國壽康寧終生重大疾病保險(xiǎn)比較適合要求承保疾病較全面、高保額的人群。
陳先生四川成都人,43歲,2008年5月10日和11月25日,其先后向某保險(xiǎn)公司購買了兩份“康寧終身保險(xiǎn)”。保險(xiǎn)合同約定,陳先生每年繳納1020元保險(xiǎn)費(fèi),基本保額1萬元,如確診重大疾病時,保險(xiǎn)公司按兩倍給付重大疾病保險(xiǎn)金。自2008年起至2010年,陳先生為自己所購買的兩份重大疾病保險(xiǎn)共繳納保費(fèi)達(dá)10200元。
2008年4月,陳先生在醫(yī)院體檢時被醫(yī)院確診罹患“慢性腎功能衰竭”。2009年4月8日,他成功接受了換腎手術(shù)。2010年1月,他向保險(xiǎn)公司提出理賠申請,要求該公司為自己的疾病“埋單”。2010年10月9日,保險(xiǎn)公司出具《理賠處理意見通知書》,“我公司決定對此次給付申請做拒賠處理”,理由是“被保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全15年,腎性高血壓,兩次投??祵幗K身保險(xiǎn)時,未如實(shí)告知”。今年2月,陳先生對該保險(xiǎn)公司提起訴訟,請求法院判令確認(rèn)其所購買的兩份“康寧終身保險(xiǎn)”合同有效,由兩被告支付其保險(xiǎn)金4萬元,同時承擔(dān)相應(yīng)的滯納金、利息及自己維權(quán)支出的各項(xiàng)費(fèi)用1萬元。
庭審中,兩被告的代理律師均表示,陳先生帶病投保,故意隱瞞事實(shí),不履行如實(shí)告知義務(wù),“我們早就與其中止了合同,不承擔(dān)責(zé)任,并不退還保費(fèi)。”由于此案發(fā)生在新舊《保險(xiǎn)法》交替之際,雙方圍繞保險(xiǎn)合同是否已經(jīng)解除、此案是否適用新《保險(xiǎn)法》以及如何適用展開了激辯。
雖然新《保險(xiǎn)法》使得核保環(huán)節(jié)變得復(fù)雜和嚴(yán)格。保險(xiǎn)法業(yè)發(fā)展的肯定趨勢,也是保險(xiǎn)法業(yè)走向成熟的必經(jīng)階段。法律上指的通知,應(yīng)當(dāng)是書面通知,且有被通知人簽名。認(rèn)為原告單方解除合同無效。覺得原告在這一點(diǎn)上是站不住腳的首先,第一個理由很脆弱,既然沒收到怎么知道平安公司拒賠了呢?其次,舊《保險(xiǎn)法法》中也沒有規(guī)定保險(xiǎn)法人解除合同時要得到投保人的簽字。從上述分析來看,可以認(rèn)為保險(xiǎn)法公司已經(jīng)解除了合同,不予賠償。
仔細(xì)分析一下原告的理由,該糾紛不適用于新《保險(xiǎn)法》因?yàn)楸kU(xiǎn)法公司并不是《保險(xiǎn)法》實(shí)施之后才要解除合同的而是9月25日即新《保險(xiǎn)法》實(shí)施之前就拿出了〈解除合同》通知書,就可以知道。所以解除合同有效。即使原告以“沒有遞交給原告”為由否認(rèn)合同的解除。保險(xiǎn)法施行前成立的保險(xiǎn)合同,依照最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋(一)第五條第二款規(guī)定。保險(xiǎn)法人知道解除事由,保險(xiǎn)法施行后,自2009年10月1日起計(jì)算。因此,保險(xiǎn)法人在10月30日之前,都有權(quán)解除保險(xiǎn)法合同。而開庭審理的日期為10月13日,所以完全有理由解除合同,不予賠償。
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