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商業(yè)保險(xiǎn)為人們提供了全面的保障,從人身安全到家庭財(cái)產(chǎn)再到汽車保險(xiǎn),基本涵蓋了人們的各個(gè)方面。但是,隨著購買人數(shù)的增加,商業(yè)保險(xiǎn)的賠償事件也越來越多,專家提醒為了避免發(fā)生商業(yè)保險(xiǎn)的賠償糾紛時(shí)一定要注意以下幾點(diǎn)。
第一,應(yīng)細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款。消費(fèi)者在購買商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)一定要清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍,因?yàn)橹挥性诒kU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司才會(huì)履行賠付義務(wù)。例如,保險(xiǎn)公司對住院商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期,保險(xiǎn)公司不賠付觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出。
第二,在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知身體健康狀況及既往病史。"如果投保人故意隱瞞疾病事實(shí),保險(xiǎn)事故發(fā)生后,保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任,也不退還保費(fèi),最后受損失的是被保險(xiǎn)人。"保險(xiǎn)專家說,"如實(shí)告知"義務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險(xiǎn)合同上,否則保險(xiǎn)公司可能以"隱瞞"病情為由拒賠。
第三,重視免商業(yè)保險(xiǎn)的賠償條款。住院醫(yī)療險(xiǎn)有補(bǔ)償型和津貼型兩種,補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償,低于實(shí)際的花費(fèi),每家保險(xiǎn)公司都規(guī)定了一個(gè)免賠額,低于免賠額,被保險(xiǎn)人不能獲得賠償;津貼型醫(yī)療險(xiǎn)則是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金,與醫(yī)療費(fèi)無關(guān),商業(yè)保險(xiǎn)的賠償時(shí)一般不需要原始發(fā)票,且不受補(bǔ)償原則限制。
出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案,是商業(yè)保險(xiǎn)的賠償?shù)幕A(chǔ)。保險(xiǎn)法規(guī)定"投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人"。在出險(xiǎn)后及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司電話,申報(bào)保單號碼、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、估計(jì)損失等。
出險(xiǎn)后要保留確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料,單證不齊全會(huì)引起理賠時(shí)間拉長甚至拒賠的情況。
加強(qiáng)法律研究和理論探討。針對保險(xiǎn)人可能提出的各種拒賠理由,需要盡力搜集與商業(yè)保險(xiǎn)的賠償有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)范性文件,并重點(diǎn)進(jìn)行分析研究和理論探討。比如:保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間簽訂有商業(yè)保險(xiǎn)合同,那么他們之間形成的債權(quán)債務(wù)應(yīng)是合同之債,執(zhí)行中,法院是否需要將保險(xiǎn)人所負(fù)理賠義務(wù)作為到期債權(quán)來處理。通過對《保險(xiǎn)法》第65條的分析研究,我們可以看到,保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人以及第三人之間的關(guān)系不能局限于合同的相對性,要求保險(xiǎn)人協(xié)助履行商業(yè)保險(xiǎn)的賠償義務(wù)不同于對到期債權(quán)的執(zhí)行。同時(shí),根據(jù)最高人民法院[2000]執(zhí)他字第15號復(fù)函規(guī)定,在特定情形下,如果保險(xiǎn)公司無正當(dāng)理由拒絕理賠的,人民法院可依法強(qiáng)制執(zhí)行。
加強(qiáng)對保險(xiǎn)合同的研究,制定規(guī)范執(zhí)行文書。雖然保險(xiǎn)人負(fù)有協(xié)助法院履行對第三人理賠的義務(wù),但鑒于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間對商業(yè)保險(xiǎn)的賠償問題有明確的合同約定。因此,有必要對各保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)格式合同進(jìn)行深入分析研究,以防止保險(xiǎn)人以各種不恰當(dāng)?shù)睦碛蓽p輕自己的商業(yè)保險(xiǎn)的賠償責(zé)任,從而損害受害人的合法權(quán)益。另外,鑒于裁判文書中確定的被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的賠償義務(wù)與保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同約定而負(fù)有的商業(yè)保險(xiǎn)的賠償義務(wù)并不完全相同,比如非醫(yī)保用藥費(fèi)用的扣減問題,因此,在制定協(xié)助執(zhí)行文書時(shí),既要考慮執(zhí)行文書的規(guī)范性,又要注意表述的合理性,以防止保險(xiǎn)人產(chǎn)生抵觸心理。只有這樣,才能確保對保險(xiǎn)人形成足夠的執(zhí)行威懾力,迫使其不得不按要求履行協(xié)助義務(wù),同時(shí)也為其依據(jù)保險(xiǎn)合同主動(dòng)履行理賠義務(wù)留下空間。
加強(qiáng)執(zhí)行跟蹤,關(guān)注保險(xiǎn)人商業(yè)保險(xiǎn)的賠償進(jìn)展。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第23、25條的規(guī)定,保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)理賠義務(wù)的期限在40天到60天之間。因此,在保險(xiǎn)人收到法院協(xié)助執(zhí)行通知書后,執(zhí)行人員進(jìn)行跟蹤催促就顯得十分重要。通過不斷地與保險(xiǎn)人保持溝通和聯(lián)系,有利于及時(shí)掌握保險(xiǎn)人的理賠動(dòng)向,防止其拖延理賠或以不正當(dāng)?shù)睦碛删芙^理賠,必要時(shí)也可以主動(dòng)到保險(xiǎn)公司進(jìn)行面對面地交涉。從目前的司法實(shí)踐來看,如果保險(xiǎn)人正常進(jìn)行理賠,一般在20天內(nèi)就能將理賠款匯至法院賬戶。如果在執(zhí)行跟蹤過程中,發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)人有拖延或拒絕理賠的傾向時(shí),則需及時(shí)采取執(zhí)行威懾手段,必要時(shí)施以司法制裁措施。
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