住院醫(yī)療商業(yè)保險可以在較大比例上轉(zhuǎn)移住院開銷的風險,但為什么還是有很多消費者對于保險公司的住院保險產(chǎn)品責任感覺到撲朔迷離,猶如霧里看花呢?為了避免這種情況的出現(xiàn),建議市民在購買住院醫(yī)療商業(yè)保險時應注意了解住院醫(yī)療商業(yè)保險的相關知識。
首先,醫(yī)療保險分為報銷型和補貼型。報銷型醫(yī)療保險一般是指被保險人住院后,保險公司對床位費、藥費、治療費、護理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、救護車費等費用進行報銷的保險產(chǎn)品。報銷時消費者需提供發(fā)票及其它相關單證給保險公司。補貼型在報銷時無需發(fā)票,保險公司按照住院的天數(shù)在相關規(guī)定下按照購買的額度進行補貼,部分保險公司稱此類產(chǎn)品為住院收入保障保險。市面上熱銷的重大疾病保險也是屬于補貼型,按照保額賠付,無需發(fā)票。
第二、報銷型住院醫(yī)療商業(yè)保險采用補償性原則。若被保險人已從其它途徑(包括社會醫(yī)療保險機構、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、任何商業(yè)保險機構等)取得補償,商業(yè)醫(yī)療保險只能報銷剩余的部分。被保險人從各種途徑取得的合計理賠金不得超過實際花銷的總和。目前部分保險公司已推出專門針對已經(jīng)擁有社會保險的人群而設計的報銷型醫(yī)療保險。而補貼型醫(yī)療保險則沒有相關限制。
第三、等待期。初次購買住院醫(yī)療商業(yè)保險或者中斷后再次投保時,會有一定的等待期,等待期內(nèi)因疾病發(fā)生的住院費用,保險公司不予報銷。各家保險公司設定的等待期不盡相同,大致為30天、90天等。因意外原因而發(fā)生的住院費用支出一般不設等待期,合同生效即可。
第四、責任免除。除開一般壽險產(chǎn)品規(guī)定的故意行為和違法犯罪行為導致的醫(yī)療費用不能理賠外,如先天性疾病,未告知的既往癥、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、非意外事故所致整容手術;椎間盤突出癥等,一般都屬于責任免除的范圍。
第五、猶豫期和保證續(xù)保。投保后10天內(nèi),一般享有全額退保的權利,也有部分保險公司規(guī)定一年期消費型保險不設猶豫期的。商業(yè)住院醫(yī)療保險一般屬于消費型,多以附加險的形式出現(xiàn),保障期間一般為一年,續(xù)保會有60天的寬限期,寬限期內(nèi)保險公司仍然承擔責任。合同生效后,保險公司會設定保證續(xù)保周期和最高續(xù)保年齡。
第六、費率的變化。醫(yī)療保險在0-3歲期間一般費用較高,以后幾年費率呈遞減趨勢,10-19歲之間費用相對低廉。20周歲以后,以10年為一周期,保費將隨著年齡增加而遞增。保險公司也會根據(jù)實際情況進行費率的調(diào)整。
第七、理賠。在投保時注意如實告知、親筆簽名,住院時選擇保險公司認可的醫(yī)院并及時報案,并要求代理人一次性將所需資料列出清單并根據(jù)需要進行保留。其它事情委托保險代理人去協(xié)助完成。值得注意的是,報銷型住院醫(yī)療保險除了按照一定比例 (大致為75%、80%等)賠付外,還采用按照購買份數(shù)限額賠付的方式,其中各家公司采用的限額方式不一樣,有的采用分項限額,即各項費用報銷皆有最高限制;有的采用總費用按照購買份數(shù)限額報銷的方式。而對于手術部分,則分為一般手術和器官移植手術兩種,各自設定最高限額。
案例:喬女士曾在某保險公司購買《個人住院費用保險》2份及《個人收入保障保險》5份,2008年12月因橋本式甲狀腺炎住院7天,共計賬單金額為4992.4元。保險公司按照保險責任理賠明細如下:藥品費中自費藥合計533.82元;檢驗費中免賠金額為294.04元;特殊檢查治療費中免賠金額為24元。由于該公司采用住院費用總額報銷限額制度,住院費用報銷比例為80%,合計理賠3312.43元;加上住院收入保障每天50元,喬女士本次住院共計獲得理賠金3662.43元。
若被保險人已從其它途徑(包括社會醫(yī)療保險機構、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、任何商業(yè)保險機構等)取得補償,商業(yè)醫(yī)療保險只能報銷剩余的部分。被保險人從各種途徑取得的合計理賠金不得超過實際花銷的總和。目前部分保險公司已推出專門針對已經(jīng)擁有社會保險的人群而設計的報銷型醫(yī)療保險。而補貼型醫(yī)療保險則沒有相關限制。
現(xiàn)在社會中,沒有人一生都沒有生病的,社會醫(yī)保的保障范圍有限,報銷率較低,消費者對商業(yè)醫(yī)療保險的需求越來越高,保險專家建議消費者在購買商業(yè)醫(yī)療保險時最好優(yōu)先投保住院醫(yī)療商業(yè)保險。重慶保險專家說,醫(yī)療風險主要是門診醫(yī)療風險和住院醫(yī)療風險,其中最主要的是住院醫(yī)療風險,因此消費者應優(yōu)先投保住院醫(yī)療商業(yè)保險。住院醫(yī)療保險的保險期限一般為一年,一年結束后要重新投保。但是,目前市場上多數(shù)住院醫(yī)療保險產(chǎn)品不保證續(xù)保,即投保人在年輕、健康時每年續(xù)保沒有問題,一旦發(fā)生了賠付,則下一年續(xù)保時,保險公司就可能要求額外加收保費,甚至拒保。因此,在購買住院醫(yī)療保險時,消費者最好選擇具有保證續(xù)保功能的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品,從而使自己在續(xù)保時處于主動地位。
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