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《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》于2013年12月1日起正式施行。根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定，上海職工醫(yī)保做出如下完善：擴(kuò)大醫(yī)保適用范圍、提高門急診醫(yī)療待遇、擴(kuò)大門診大病范圍、提高統(tǒng)籌最高支付限額、完善個(gè)人賬戶使用辦法以及對(duì)首次參?；蛑袛鄥⒈５撵`活就業(yè)人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面設(shè)置6個(gè)月等待期等。

擴(kuò)大醫(yī)保適用范圍

新辦法適用于上海行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶。

其中的“企業(yè)”不僅限于“城鎮(zhèn)企業(yè)”，實(shí)質(zhì)上是將本市所有企業(yè)及其職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大的適用范圍涉及原參加小城鎮(zhèn)綜合保險(xiǎn)的本市郊區(qū)用人單位及其從業(yè)人員、原參加綜合保險(xiǎn)的外來(lái)從業(yè)人員以及有雇工的個(gè)體工商戶及其幫工。

提高門急診醫(yī)療待遇

新辦法規(guī)定，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例由原10%調(diào)整為9%，但用人單位繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例仍為2%，在職職工個(gè)人2%的繳費(fèi)比例也不變。

新辦法還調(diào)整完善了門急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的做法，一是簡(jiǎn)化人群分檔，改變?cè)瓉?lái)出生年月的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70歲、70歲以上四檔；二是適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)院自負(fù)比例，適當(dāng)提高不同人群在不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)保基金支付比例；三是確保新老辦法平穩(wěn)銜接，保證所有參保人員的門診待遇不下降，對(duì)“退休老人”待遇不變，對(duì)1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過(guò)渡辦法。

擴(kuò)大門診大病范圍

新辦法將納入門診大病范圍的惡性腫瘤治療方式，由原化學(xué)治療、放射治療，擴(kuò)大到內(nèi)分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療。新辦法還將門診大病范圍中增加部分精神病病種，如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，從而保障了這部分參保人員的醫(yī)療需求。

提高統(tǒng)籌最高支付限額

新辦法按照國(guó)家要求，規(guī)定上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額從最初的7萬(wàn)元，提高到34萬(wàn)元。鑒于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中涉及諸多標(biāo)準(zhǔn)和比例，如門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金的支付比例等，新辦法對(duì)其調(diào)整原則、程序作出明確規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與上海經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合理梯度；具體調(diào)整方案由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門研究、論證，并報(bào)市政府同意后公布執(zhí)行。

完善個(gè)人賬戶使用辦法

為引導(dǎo)參保人員主動(dòng)節(jié)約個(gè)人賬戶資金，新辦法規(guī)定，參保人員用完當(dāng)年個(gè)人賬戶資金(而不是原規(guī)定用完歷年個(gè)人賬戶資金)后即進(jìn)入“自負(fù)段”，歷年個(gè)人賬戶資金可用于支付個(gè)人自負(fù)段和共付段的個(gè)人自負(fù)部分。同時(shí)，在職職工和退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，也可由個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付。

對(duì)靈活就業(yè)人員的規(guī)定

為防止靈活就業(yè)人員逆向選擇，降低基金風(fēng)險(xiǎn)，市政府有關(guān)部門此前已經(jīng)慎重考慮和論證，認(rèn)為對(duì)首次參?；蛑袛鄥⒈５撵`活就業(yè)人員，有必要在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面設(shè)置6個(gè)月等待期。同時(shí)，考慮到設(shè)置等待期需要較強(qiáng)的可操作性，新辦法明確，由市人力資源社會(huì)保障局制定等待期的具體設(shè)置辦法。

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上海居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例增5%

參保對(duì)象為不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）覆蓋的非從業(yè)居民，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與2013年相同，但醫(yī)保待遇得到了提高，按照國(guó)家醫(yī)改要求，2014年上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上統(tǒng)一提高5個(gè)百分點(diǎn)，由70%左右提高到75%左右。

上海新醫(yī)保無(wú)戶籍限制

《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》日前公布，與已經(jīng)實(shí)施的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》相比，新辦法按照《社保法》的規(guī)定，刪除了城鎮(zhèn)戶籍的限制，將參保對(duì)像從原來(lái)的城鎮(zhèn)戶籍人員擴(kuò)大至所有繳費(fèi)人員。2008年規(guī)定的統(tǒng)籌基金的最高支付限額為8萬(wàn)元人民幣(下同)，2011年調(diào)整為28萬(wàn)元，2013年提高至34萬(wàn)元。上海市醫(yī)保辦相關(guān)人士表示，新辦法則規(guī)定為統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合理梯度，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。