詳細(xì)解讀醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍

發(fā)布者:蘇偉|發(fā)布時(shí)間:2012-09-26 11:05:51

隨著中國經(jīng)濟(jì)的以及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,我國醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)相當(dāng)普及了,很多人為了給自己以及家人增加一份保障加入了醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)給參保人看病就醫(yī)帶來便利,為病患家屬減輕一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對于醫(yī)療保險(xiǎn)不熟悉的人來說,個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)是如何報(bào)銷的呢?詳細(xì)解答請看正文。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分,是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。它按照財(cái)政、用人單位和職工的承受能力來確定職工的基本醫(yī)療保障水平,具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。

  醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么?

有些人患病能報(bào)銷80%,而有些人卻只能報(bào)銷6%,差距如此懸殊,也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以在此忠告各位朋友,要熟知醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定,報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保藥品這些基本概念是要有的。醫(yī)保對每個(gè)人都是公平的,我們能不能享受到它帶給我們的福利,就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的差別,報(bào)銷起付線根據(jù)醫(yī)院級別也有不同。

一般A類藥品可以享受全報(bào),C類就需要全部自負(fù)費(fèi)用,而B類報(bào)80%,自負(fù)20%的比例。

假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元,如果是在一級醫(yī)院就診住院,那么就先減去500元;如果是在二級醫(yī)院就診住院,就先減去1000元;如果是三級醫(yī)院就診住院,就先減去2000元,這就是起付線的不同。

其次,醫(yī)保也有除外責(zé)任,下面十項(xiàng)不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。

1、 特殊醫(yī)療費(fèi)用中因病情需要進(jìn)行器官、組織移植,其購買器官、組織的費(fèi)用以及使用超出《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調(diào)節(jié)藥品費(fèi)用;

2、 工傷、職業(yè)??;

3、 女工生育;

4、 流氓斗毆;

5、 酗酒致傷;

6、 交通肇事;

7、 他人故意傷害;

8、 醫(yī)療事故;

9、 美容、健康體檢;

10、 其他不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。

出差、探親及長期住外地參保職工在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷政策規(guī)定:

1、 參保職工出差、探親在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、只報(bào)銷符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的外地急診費(fèi)用,非急診原因住院,所有費(fèi)用一概不予報(bào)銷。

2、 參保職工在外地居住時(shí)間超過6個(gè)月,按長期住外地人員性質(zhì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。

3、 長期住外地人員應(yīng)由單位提供證明,確定二所定點(diǎn)醫(yī)院(應(yīng)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)),及時(shí)辦理《鎮(zhèn)江市長住外地職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷卡》

4、 長期住外地職工必須堅(jiān)持節(jié)約原則按規(guī)定限量開藥(每就診一次,急性藥量在3日以內(nèi),慢性病藥量在10日以內(nèi),結(jié)核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量),超過上述標(biāo)準(zhǔn),藥費(fèi)不予報(bào)銷。

5、 長期住外地職工轉(zhuǎn)診、需由當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院簽署意見,按屬地原則逐級轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診醫(yī)院屬我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)確定的特約醫(yī)院。個(gè)人先自付總費(fèi)用10%,然后按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用,其它醫(yī)院,個(gè)人先自付總費(fèi)用20%,然后按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

  醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷?

住院醫(yī)療保險(xiǎn)分檔報(bào)銷

學(xué)生、兒童在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生18萬元以下住院醫(yī)療費(fèi),一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,下同)報(bào)銷65%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元,報(bào)銷60%;三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元,報(bào)銷55%。成年居民分三檔。一是按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的,最高支付11萬元,一級醫(yī)院報(bào)銷65%,二級醫(yī)院報(bào)銷60%,三級醫(yī)院報(bào)銷55%。二是按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的,最高支付9萬元,一級醫(yī)院報(bào)銷60%;二級醫(yī)院報(bào)銷55%,三級醫(yī)院報(bào)銷50%。三是按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的,最高支付7萬元,一級醫(yī)院報(bào)銷55%,二級醫(yī)院報(bào)銷50%,三級醫(yī)院報(bào)銷45%。

在上述報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)中,一級醫(yī)院不需交納起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元,三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元。城鄉(xiāng)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療兩次以上的,從第二次住院治療起,不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的,按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。

門急診大額醫(yī)療有補(bǔ)助

建立城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。在一個(gè)年度內(nèi),城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)800元,最高支付3000元,按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷40%,按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷35%,按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷30%。

學(xué)生意外傷害附加保險(xiǎn)

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷?應(yīng)建立統(tǒng)一的學(xué)生兒童意外傷害附加保險(xiǎn)。學(xué)生、兒童因意外傷害發(fā)生3000元以下醫(yī)療費(fèi)的,報(bào)銷80%。學(xué)生、兒童因意外導(dǎo)致身體殘疾的,視具體情況給予一次性補(bǔ)助,具體標(biāo)準(zhǔn)為,經(jīng)鑒定傷殘等級為4級的,補(bǔ)助10000元;傷殘等級為3級的,補(bǔ)助15000元;傷殘等級為2級的,補(bǔ)助20000元;傷殘等級為1級的,補(bǔ)助25000元。學(xué)生、兒童因意外導(dǎo)致死亡的,一次性補(bǔ)助30000元。

生育及門診特殊病報(bào)銷

參保孕產(chǎn)婦符合計(jì)劃生育政策生育子女的,實(shí)行剖宮產(chǎn)的報(bào)銷800元,順產(chǎn)的報(bào)銷600元,同時(shí)再給予100元的生育補(bǔ)助。門診特殊病報(bào)銷按照住院對待。一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,最高支付限額和報(bào)銷比例按照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

全額墊付醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)

參保人員申報(bào)全額墊付醫(yī)療費(fèi)時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷?經(jīng)辦人員應(yīng)在系統(tǒng)中查詢此人是否發(fā)放社會(huì)保障卡,如已發(fā)放,其報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)則發(fā)放至社會(huì)保障卡中。對于沒有社發(fā)賬戶信息的參保人員(或委托人),經(jīng)辦人員打印《開戶確認(rèn)通知書》,通知其到代發(fā)機(jī)構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)確認(rèn)或開立賬戶。經(jīng)辦人員留存參保人員本人或委托人身份證復(fù)印件及其他憑證資料復(fù)印件。

溫馨小提示:就診時(shí),應(yīng)根據(jù)病情合理選擇定點(diǎn)醫(yī)院

當(dāng)您患病時(shí),建議您根據(jù)病情去不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

一般來講,中小醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),解決您常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和術(shù)后恢復(fù)期的康復(fù)問題。如高血壓、感冒一類的疾病可直接到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類病癥的療效相同,且具有就診方便、及時(shí)、節(jié)省費(fèi)用和時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。

大型綜合醫(yī)院和??漆t(yī)院主要解決您在發(fā)生了危急重癥、疑難病癥時(shí)的診療問題。到大醫(yī)院就診,有醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、各科專家齊全、診療水平高、醫(yī)師診療經(jīng)驗(yàn)豐富的綜合優(yōu)勢,但大醫(yī)院對門診普通病癥不大重視,且患者看病等候時(shí)間長,個(gè)人自負(fù)費(fèi)用比較高。

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