開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

如今，“看病貴”已成為普遍的社會(huì)現(xiàn)象，小毛病還好說(shuō)，可以用醫(yī)保報(bào)銷，但是對(duì)于一些重大疾病或是需要住院治療的項(xiàng)目，則需要花費(fèi)更多的錢，即使有醫(yī)保也只能報(bào)銷其中的一小部分。

因此，為了彌補(bǔ)社保的不足，減少自己的損失，很多人都投保了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。那么，同時(shí)擁有了社保和商業(yè)醫(yī)保，在報(bào)銷時(shí)報(bào)銷比例如何分配呢？

有醫(yī)保：報(bào)銷醫(yī)保外自付部分

如果有醫(yī)保，商業(yè)報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)主要對(duì)醫(yī)保支付外的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，且報(bào)銷比例通常更高，不同保險(xiǎn)公司報(bào)銷比例不同。如新華人壽住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)，住院期間支付費(fèi)用共計(jì)8000元，已經(jīng)獲得社保賠償?shù)那闆r下，保險(xiǎn)公司報(bào)銷比例為90%，否則僅為75%。

無(wú)醫(yī)保：費(fèi)用按一定比例給付

例如張先生30歲投保中國(guó)人壽附加住院費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)B款，住院期間共須支付醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元，其中醫(yī)保報(bào)銷5000元，假設(shè)剩余費(fèi)用均在保險(xiǎn)公司條款規(guī)定范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司可按條款規(guī)定給付剩余費(fèi)用余額得80%，即支付4000元，但在沒(méi)有參加醫(yī)保的條件下，投保中國(guó)人壽附加住院費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)A款，只能按支付費(fèi)用的75%給付保險(xiǎn)金，即支付7500元。

高端醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷更廣

無(wú)論是否參加社保，上述醫(yī)療保險(xiǎn)條款仍僅限于社保用藥，即社保以外的用藥費(fèi)用消費(fèi)者仍須自己埋單。不過(guò)，一些保險(xiǎn)公司推出了專門針對(duì)高端人群的醫(yī)療險(xiǎn)，除可在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)外，還可滿足對(duì)先進(jìn)設(shè)備/藥品的治療需求，不過(guò)此類產(chǎn)品也設(shè)有一定免賠額，如中英人壽尊榮歲月國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，以醫(yī)療費(fèi)用75%為基礎(chǔ)，扣除免賠額、自付額及額外自付部分后，進(jìn)行賠付。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷原則

如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者從其他保險(xiǎn)公司獲得補(bǔ)償和賠償，則本公司給付的保險(xiǎn)金與該補(bǔ)償或賠償金額累加后，以不超過(guò)被保險(xiǎn)人原始醫(yī)療費(fèi)用總和為限。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷案例

張先生投保了1份某保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品--附加住院B款。因心臟病住院18天花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)總額為5310元，社保已經(jīng)報(bào)銷了3994.47元，其中住院床位費(fèi)為340元，乙類藥品1886元，CT費(fèi)400元，磁共振350元！

理賠步驟及方法：（以附加住院B款為例）

1：按照住院費(fèi)用清單核定扣減當(dāng)?shù)厣绫Ｒ?guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，乙類藥品自付：1866X15%=280元，CT，磁共振等大型檢查自付（400+350）X20%=150元，

2：按照保險(xiǎn)條款責(zé)任報(bào)銷：

（1）住院床位費(fèi)保險(xiǎn)金：實(shí)際住院費(fèi)，但每天給付額為20元，每次住院最長(zhǎng)給付天數(shù)是180天，該客戶住院18天，實(shí)際床位費(fèi)為304元，未超限額！

（2）住院前后門診費(fèi)保險(xiǎn)金：對(duì)住院期間前后各30天因同原因產(chǎn)生的門診費(fèi)用按80%計(jì)算給付，限額300元，該客戶無(wú)門診費(fèi)！

（3）住院雜項(xiàng)費(fèi)用及手續(xù)費(fèi)保險(xiǎn)金：對(duì)發(fā)生的雜項(xiàng)費(fèi)用及手續(xù)費(fèi)用超過(guò)500元的部分按比例表給付：

（5310-500-340-280-150）X70%=2828元

3：因此按保險(xiǎn)條款給付金額為3項(xiàng)之和：2828+340=3168元