社保報(bào)銷比例與報(bào)銷流程

發(fā)布者:王黎|發(fā)布時(shí)間:2013-12-04 16:31:36

最近,一朋友生病住院,她單位有社保報(bào)銷,出院時(shí)共花了12520元,社保報(bào)銷了6400元,其他6120為自付,比例高達(dá)49.1%!這里細(xì)心的朋友會(huì)提出懷疑,不是說社保能報(bào)銷80%--90%嗎?為什么我的這位朋友只報(bào)了50%?提出問題的朋友說明您還沒有真正理解社保報(bào)銷,那我就來解釋一下社保報(bào)銷比例問題。

社保報(bào)銷范圍:如三甲醫(yī)院為例,重大疾病15萬封頂,普通住院醫(yī)療2000元到75888元之間能報(bào)銷80%

醫(yī)保自付范圍:一般12000元的住院費(fèi)用,保守估計(jì)自費(fèi)藥在2000左右

所以,那12520元的醫(yī)療費(fèi),6400元是由社保報(bào)銷了,剩下的6120元就是自己支付了。那么這6400元又是如何報(bào)銷回來的呢,12000元-2000元(三甲醫(yī)院起付線)=10000元-2000元(自費(fèi)藥)=8000元。8000元*80%=6400元

幸好在她購買了商業(yè)保險(xiǎn)的住院醫(yī)療險(xiǎn),剩余的6000元再拿到保險(xiǎn)公司報(bào)銷,這次住院的12000元,自己付出的部分就是自費(fèi)藥2000元。社保+商業(yè)保險(xiǎn)總共報(bào)銷回來10000元。有社保的,社保報(bào)銷完,再拿分割單到保險(xiǎn)公司報(bào)銷剩余的保險(xiǎn)費(fèi),社保有起付線(三甲醫(yī)院2000,二甲醫(yī)院1000,一甲醫(yī)院500)。如果沒有社保的,直接購買了商業(yè)保險(xiǎn)的,如上面案例12000一次住院費(fèi)用,報(bào)銷的比例是,(總費(fèi)用12000-自費(fèi)藥2000)*80%=8000。

了解了社保報(bào)銷比例的內(nèi)涵,我們接下來來了解一下社保報(bào)銷需知與報(bào)銷流程。

社保報(bào)銷之參保人住院就診流程

1、住院就診條件

(1)參加醫(yī)療保險(xiǎn)并持有《深圳市勞動(dòng)保障卡》或《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》;

(2)上月已有參保繳費(fèi)記錄。

2、住院就診程序

(1)參保人在定點(diǎn)醫(yī)院就診,經(jīng)主診醫(yī)生診斷符合入院條件的,開出入院通知書;

(2)憑入院通知書、持《深圳市勞動(dòng)保障卡》或《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》到醫(yī)院住院收費(fèi)處辦理住院手續(xù);

(3)出院時(shí),憑《深圳市勞動(dòng)保障卡》或《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》辦理出院手續(xù),本人或親屬核對住院費(fèi)用無誤后在結(jié)帳。

3、社??ㄗ≡簣?bào)銷時(shí)限及所需資料:

參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日(住院從出院日)起12個(gè)月內(nèi)提交以下資料辦理報(bào)銷手續(xù):(1)門診病歷(驗(yàn)原件,收復(fù)印件);(2)加蓋醫(yī)院公章的住院病歷(包括入院記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、出院記錄、相關(guān)檢查報(bào)告單)(收復(fù)印件);(3)有效發(fā)票(收原件);(4)費(fèi)用明細(xì)清單(收復(fù)印件);(5)疾病診斷證明書(收原件);(6)單位證明(在職員工)(收原件);(7)本人社??ǎ?yàn)原件,收復(fù)印件);(8)本人本市銀行存折(限四大國有銀行)(驗(yàn)原件,收復(fù)印件)。

注意事項(xiàng):以上所有報(bào)銷前提是必須在公立醫(yī)院接受治療,且屬于基本醫(yī)療目錄范圍的藥品和項(xiàng)目。所以在住院時(shí)需要告知醫(yī)生購買醫(yī)療保險(xiǎn),盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品。

所有資料在出院10個(gè)工作日內(nèi)收集齊全提交辦理,在提交資料合格一個(gè)月內(nèi)即可理賠。

社??ㄗ≡簣?bào)銷的注意事項(xiàng)

了解了醫(yī)保卡住院報(bào)銷的流程與所需資料,我們再來看一下社??ㄗ≡簣?bào)銷有哪些注意事項(xiàng):

1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同

假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元,如果是在一級醫(yī)院就診住院,那么就先減去500元;如果是在二級醫(yī)院就診住院,就先減去1000元;如果是三級醫(yī)院就診住院,就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費(fèi)用”及“其它非醫(yī)保范圍費(fèi)用”,剩下在職人員報(bào)80%,退休或者失業(yè)、無業(yè)50%。

注:醫(yī)保報(bào)銷只保甲類藥品即醫(yī)保用藥,乙類為非醫(yī)保用不可報(bào)銷。

2.在職員工住院醫(yī)療報(bào)銷報(bào)銷比例

醫(yī)保住院,總費(fèi)用除開自費(fèi)部分、乙類費(fèi)用先自付10%之后,超過醫(yī)院醫(yī)保門檻費(fèi)的部分,享受統(tǒng)籌支付比例。醫(yī)院級別不同門檻費(fèi)不同,享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。

這樣看來,醫(yī)保住院的自己掏錢比例,不好說,自費(fèi)部分全部自己掏錢,門檻費(fèi)全部自己掏錢,乙類費(fèi)用先自己掏錢10%,再同甲類費(fèi)用一起,自己掏錢20%左右。

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