大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍是什么

發(fā)布者:白嵐|發(fā)布時(shí)間:2013-10-22 17:22:32

目前,社會(huì)生活節(jié)奏快,個(gè)人壓力大,疾病發(fā)生率也普遍升高,這就體現(xiàn)了醫(yī)療的重要性。大額醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上的補(bǔ)充,對(duì)支付大病、重病醫(yī)療費(fèi)用有著重要的作用。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)是在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,由用人單位按本單位職工和退休人員繳費(fèi)基數(shù)的1%,職工和退休人員個(gè)人每人每月按2元錢繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的用人單位及職工和退休人員,在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)。職工和退休人員繳納了大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的即享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付其醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用的范圍同基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍

保險(xiǎn)對(duì)象:

凡城鄉(xiāng)居民、三資企業(yè)、民辦高科技企業(yè)的職工及個(gè)體商戶,年齡至16至60周歲,經(jīng)指定醫(yī)院體檢,證明其身體健康并詳實(shí)填寫《健康告知書(shū)》后,均可投保。

投保方式可以分為個(gè)人投保和集體投保。若集體投保人數(shù)在10人以上,投保年齡可放寬至65周歲。

保險(xiǎn)責(zé)任:

①該保險(xiǎn)屬于高額保障保險(xiǎn),保險(xiǎn)人只對(duì)免賠額以上部分負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。個(gè)人投保絕對(duì)免賠額為1000元;集體投保絕對(duì)免賠額為500元。

②該保險(xiǎn)對(duì)初次投保的被保險(xiǎn)人,實(shí)行90天健康觀察期限制。保險(xiǎn)人自承保后第91天承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)期滿前續(xù)保者,不再實(shí)行健康觀察期。

③保險(xiǎn)責(zé)任具體范圍包括: 在保險(xiǎn)期內(nèi),被保險(xiǎn)人因疾病在指定醫(yī)院就醫(yī)時(shí),其所支付的超過(guò)絕對(duì)免賠額的下列費(fèi)用,

保險(xiǎn)人按合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金: A、藥費(fèi):公費(fèi)醫(yī)療部門規(guī)定的報(bào)銷藥品;

B、治療費(fèi):輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi);

C、床位費(fèi):每天最高給付10元,每次住院最多給付天數(shù)40天;

D、檢查費(fèi):每次門診以300元為限,超過(guò)5O0元的單項(xiàng)檢查,須事先告知保險(xiǎn)人,否則不予承擔(dān)。

除外責(zé)任:

被保險(xiǎn)人因下列事項(xiàng)所支付的費(fèi)用,保險(xiǎn)人不負(fù)給付責(zé)任:

①健康觀察期內(nèi)被保險(xiǎn)人患?。?/p>

②健康體檢、療養(yǎng)、康復(fù)治療及分娩;

③購(gòu)置移植器官、安置人工器官、購(gòu)買輪椅、心臟起搏器、助聽(tīng)器及配鏡;

④美容、矯形術(shù)及角膜屈光成形術(shù);

⑤非指定醫(yī)院就醫(yī)(包括康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、家庭病床、臨床治療、 地區(qū)以外的醫(yī)院);

⑥戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)、意外事故或第三者責(zé)任事故;

⑦投保前已患的各種疾病,先天性、遺傳性疾??;

⑧公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目;

⑨使用各種蛋白制劑、含a一2b成分藥品、轉(zhuǎn)移因子。

保險(xiǎn)期限:

該保險(xiǎn)期限為1年,從投保日的次日零時(shí)起至保險(xiǎn)期滿日24小時(shí)止。

保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi):

①每人保險(xiǎn)金額最低20,000元,最高100,000元。集體投保必須統(tǒng)一選擇一個(gè)保險(xiǎn)金額。

②保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)被保險(xiǎn)人年齡分別計(jì)算,投保時(shí)一次交清。16—40歲(含)每萬(wàn)元保額年交保費(fèi)為200元;41—65歲(含)每萬(wàn)元保額年交保費(fèi)為250元。

給付比例和給付手續(xù):

①該保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的醫(yī)療、藥品支出費(fèi)用在保險(xiǎn)金額內(nèi)分檔累進(jìn)計(jì)算給付。具體如下:費(fèi)用在500元(集體投保免賠額),1,000元(個(gè)人投保免賠額)—5,000元,給付比例與自負(fù)比例為60%與40%;5,O00元—2O,000元,為75%與25%;20,000元—100,000元,為85%與15%。

②被保險(xiǎn)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金給付時(shí),應(yīng)向保險(xiǎn)人提供下列證明:

A、保險(xiǎn)單、身份證。

B、醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)原始單據(jù)。藥費(fèi)須附處方、疾病診斷證明。

③保險(xiǎn)人認(rèn)為必要的文件。

④索賠期限:被保險(xiǎn)人因疾病治療所支付的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)在保險(xiǎn)期滿后30天內(nèi)提出給付申請(qǐng),并將保險(xiǎn)人要求的必備證明送交保險(xiǎn)公司,否則視為自動(dòng)放棄索賠權(quán)益。

其他規(guī)定:

①該保險(xiǎn)中途不予退保;

②保險(xiǎn)期內(nèi)被保險(xiǎn)人因疾病累計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5,000元以上者,在15日內(nèi)應(yīng)告知保險(xiǎn)人;

③投保人投保時(shí),應(yīng)向保險(xiǎn)人約定中央、市屬區(qū)(縣)級(jí)就醫(yī)醫(yī)院各一所。凡需轉(zhuǎn)院,需事先征得保險(xiǎn)人同意。

④被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)患重癥疾病,保險(xiǎn)期滿時(shí)未痊愈,次年可續(xù)保1年,最高保險(xiǎn)金額為40,000元。逾期續(xù)保者,按新保處理。

⑤凡隱瞞病情、采用欺詐手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金者;一經(jīng)發(fā)現(xiàn),除返還已給付的保險(xiǎn)金外,還須承擔(dān)由此造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

情節(jié)嚴(yán)重者,依法追究其法律責(zé)任。

有些疾病雖然列入了保障范圍之內(nèi),但條款對(duì)疾病的發(fā)生程度限制相當(dāng)嚴(yán)格,到了條文中規(guī)定程度的患者一般已是重癥中的重癥,即便得到保險(xiǎn)金也幾乎沒(méi)有機(jī)會(huì)生還,這類保障其實(shí)沒(méi)有實(shí)際的意義。

 

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