哪些意外不在意外險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)

發(fā)布者:謝飛燕|發(fā)布時(shí)間:2014-03-17 11:29:29

意外傷害保險(xiǎn)是指投保人繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人承諾于被保險(xiǎn)人在遭遇特定范圍內(nèi)的災(zāi)害事故致身體受到傷害,而造成殘廢或死亡時(shí)給付保險(xiǎn)金的行為或合同。這里所指的造成被保險(xiǎn)人意外傷害的災(zāi)害事故應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。因此,在購買意外險(xiǎn)時(shí),首先必須弄明白意外險(xiǎn)理賠中哪些意外不在意外險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)。本文將為您介紹常見的意外險(xiǎn)拒賠的8種情況。

非意外險(xiǎn)賠付范圍1:妊娠意外

張女士購買了某保險(xiǎn)公司的一款意外險(xiǎn)產(chǎn)品,幾個(gè)月后發(fā)生了一場意外。原來張女士有了身孕,出門行動(dòng)不便,不小心摔了一跤,身上出現(xiàn)幾處明顯傷痕,張女士擔(dān)心孩子別有什么影響,只好到醫(yī)院就診,醫(yī)生建議住院觀察治療。10幾天后張女士出院,成功保胎,傷痕也無大礙。出院后,張女士想到之前購買的意外險(xiǎn),便到保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠,可最終遭到保險(xiǎn)公司的拒絕,理由是:張女士由于懷孕,即使造成意外也屬于保險(xiǎn)公司免責(zé)條款范圍內(nèi)。

溫馨提示:就被保險(xiǎn)人妊娠來講,這時(shí)的意外風(fēng)險(xiǎn)肯定會進(jìn)一步增加,所以,多數(shù)保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品都會把“被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩”列為免責(zé)條款。如果被保險(xiǎn)人處在妊娠期,而想要在此期間讓自己得到全面的意外保障,現(xiàn)在也不是沒有保險(xiǎn)產(chǎn)品可保,像母嬰綜合保險(xiǎn)就是不錯(cuò)的選擇。

非意外險(xiǎn)賠付范圍2:個(gè)體食物中毒

天熱時(shí)食物容易腐爛變質(zhì),可孫大嬸家沒有冰箱,食物也只好常溫儲藏。一個(gè)周末,說好女兒全家來吃飯,可菜做好了,女兒來電話說單位臨時(shí)加班來不了。菜做了不少,孫大嬸覺得吃一頓后剩下的菜倒了可惜,所以第二天再接著吃,沒想到這一吃,吃出了狀況。孫大嬸出現(xiàn)了肚子痛、嘔吐等狀況,到了醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生診斷,屬于食物中毒。因?qū)O大嬸之前購買了意外醫(yī)療險(xiǎn),所以“病”好后,便到保險(xiǎn)公司要求賠償,最終卻被保險(xiǎn)公司拒絕,原因是個(gè)體食物中毒不在意外范圍之內(nèi)。

溫馨提示:如果說食物中毒,它符合“非本意的、外來的、突發(fā)事件”這些要素,屬于意外事故。但細(xì)菌感染的食物中毒引起當(dāng)事人患上腸胃疾病,也可能是與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。一般情況下,如果是3人或3人以上集體食物中毒,可視為意外事故,而如果是個(gè)人食物中毒,往往就會被視為是個(gè)案,保險(xiǎn)公司對這種“意外”不賠。

非意外險(xiǎn)賠付范圍3:因病摔倒死亡

身有某些疾病的馬老先生在雨天和老伴出門時(shí),由于路滑,不慎滑倒。正常情況,一般人摔倒最多骨折,可當(dāng)馬老先生的老伴把他扶起時(shí),馬老先生已經(jīng)不能自主呼吸。馬老先生的老伴趕緊攔了一輛出租車把他送到醫(yī)院,盡管路上沒有耽擱,最終馬老先生還是經(jīng)搶救無效,不久便離開了人世。由于馬老先生曾買過意外險(xiǎn),他的老伴便到保險(xiǎn)公司要求理賠,可最終的結(jié)果是,保險(xiǎn)公司拒絕了馬老先生老伴的請求,理由是,張老先生原本就是一個(gè)“病人”。

溫馨提示:對于保險(xiǎn)公司的這種拒賠,很多客戶可能都不理解。可是如果換位思考,假如是身體健康的人,即使也出現(xiàn)了這種意外,正常情況下是不會死亡的,最多也就是骨折。以這起事故來講,假如真正導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的是其自身的疾病,只不過滑倒是個(gè)誘因,也就是說,滑倒對被保險(xiǎn)人的死亡并不能起到?jīng)Q定性的作用,這也就是保險(xiǎn)賠付中所說的“近因原則”,即出現(xiàn)多個(gè)原因?qū)е滤劳鰰r(shí),往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付依據(jù)。

非意外險(xiǎn)賠付范圍4:過勞猝死

陳先生為了讓家里的日子過得更好,所以便找了份兼職,白天一份工,晚上一份工,沒想到由于過度勞累暈倒了,等送到醫(yī)院,陳先生已經(jīng)停止了呼吸。后經(jīng)醫(yī)生診斷,陳先生屬于“猝死”。因陳先生購買過意外險(xiǎn),愛人便拿著相關(guān)證明到保險(xiǎn)公司要求理賠,可等到的結(jié)果是保險(xiǎn)公司不予理賠,理由很簡單,“猝死不是意外”。對此,陳先生的愛人非常不理解,很明顯就是突然發(fā)生的死亡,怎么不是意外呢?

溫馨提示:過勞猝死可以說是因長期的疲勞而造成的,對當(dāng)事人來講,讓自己的身體超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),任由耗竭而導(dǎo)致死亡,對于過勞猝死并不是因外來的突發(fā)情況造成,所以意外險(xiǎn)不會進(jìn)行賠償。為避免過勞猝死,每個(gè)人都不要給自己太大的負(fù)擔(dān),珍愛生命最重要。

非意外險(xiǎn)賠付范圍5:中暑身故

今年夏天,錢女士步行回家時(shí),突然暈倒,幾個(gè)好心的路人把她送到了就近的醫(yī)院,可遺憾的是,錢女士因搶救無效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾給妻子買過一份意外險(xiǎn),所以便向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。但讓李先生沒想到的是,保險(xiǎn)公司拒絕理賠,理由是,保險(xiǎn)公司認(rèn)為李先生愛人的中暑死亡不屬意外死亡。

溫馨提示:對于中暑可以說是一種疾病,它對患者而言和他們的身體機(jī)能,以及身體素質(zhì)等密不可分,因此說,就中暑來講,它屬于內(nèi)在因素引起的,并不屬于外來因素引起的。當(dāng)然,在很大程度上中暑是可以預(yù)見的,被保險(xiǎn)人可以避免。所以,中暑不屬于意外傷害,故保險(xiǎn)公司不賠也在情理之中?;诖耍瑸楸苊?ldquo;意外”,被保險(xiǎn)人最重要的還是應(yīng)做好防暑工作。

非意外險(xiǎn)賠付范圍6:高原反應(yīng)死亡

米大爺一直有想去拉薩旅游的愿望,雖最終成行,可去拉薩也成了他人生的終點(diǎn)。在拉薩旅游的第四天,米大爺突然出現(xiàn)高原反應(yīng),最終因醫(yī)治無效去世。米大爺購買過意外險(xiǎn),家人在悲痛之余,來到保險(xiǎn)公司索賠,可最終得到保險(xiǎn)公司拒償?shù)南ⅲ碛墒?,米大爺產(chǎn)生高原反應(yīng)并不是“意外”。

溫馨提示:對于高原的缺氧是完全可以預(yù)知的,從根本上說不符合意外險(xiǎn)“突發(fā)的、不可預(yù)見的”這一定義要素。另外,米大爺畢竟歲數(shù)大了,高原反應(yīng)的產(chǎn)生并不一定來自“意外”,與自身身體原因有一定關(guān)系。

非意外險(xiǎn)賠付范圍7:沖浪溺水身故

喜歡尋求刺激的柳先生相約朋友去海邊沖浪,在出發(fā)之前,他和朋友們各自購買了一份短期意外險(xiǎn)。最終,由于安全裝備有限,在沖浪進(jìn)行過程中,柳先生突然掉入水中,因不能及時(shí)施救,且水比較深,最終柳先生溺水身亡。事后,柳先生家人到保險(xiǎn)公司索賠時(shí),保險(xiǎn)公司卻做出了拒賠的決定,理由是,柳先生購買的這份保險(xiǎn)承保范圍中,攀巖、漂流、潛水、滑雪、蹦極、沖浪等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)所造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失都在保險(xiǎn)公司免責(zé)范圍之內(nèi)。

溫馨提示:在壽險(xiǎn)的意外傷害條款中,一般都明確規(guī)定,如被保險(xiǎn)人是“從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾、支出醫(yī)療費(fèi)用或者發(fā)生死亡處理及遺體遣返費(fèi)用的”,保險(xiǎn)公司不給予賠償。當(dāng)然在特殊情況下,保險(xiǎn)公司的某些產(chǎn)品也包含一些高危的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。但對投保人卻有嚴(yán)格限制,且在標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)的基礎(chǔ)上也做了很大提高。

非意外險(xiǎn)賠付范圍8:手術(shù)意外死亡

為避免因自己發(fā)生意外傷害后有所“保障”,劉先生便到保險(xiǎn)公司為自己購買了意外險(xiǎn)。不久后,劉先生患了急性化膿性梗阻性膽管炎。因病情嚴(yán)重,醫(yī)生建議劉先生通過手術(shù)進(jìn)行治療,沒想到就是這場手術(shù)意外讓劉先生離開了人世。劉先生過世后,他的家屬到保險(xiǎn)公司索賠,可保險(xiǎn)公司不予理賠,理由是,劉先生并不屬于遭受意外傷害死亡,而是屬于疾病手術(shù)過程中的意外死亡,保險(xiǎn)公司不予賠付。

溫馨提示:劉先生進(jìn)行手術(shù),是因?yàn)榧膊?,并不是意外傷害,不符合意外死亡的條件,并且他事先就應(yīng)該知道手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn),所以劉先生的家屬拿不到保險(xiǎn)公司的理賠款也是情理之中的事。

意外險(xiǎn)理賠需滿足四大要素

保險(xiǎn)人士表示,意外傷害保險(xiǎn)是指投保人繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人承諾于被保險(xiǎn)人在遭遇特定范圍內(nèi)的災(zāi)害事故致身體受到傷害,而造成殘廢或死亡時(shí)給付保險(xiǎn)金的行為或合同。這里的身體是指被保險(xiǎn)人的自然軀體,不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。這里所指的造成被保險(xiǎn)人意外傷害的災(zāi)害事故應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。

而所謂外來的,指傷害原因?yàn)楸槐kU(xiǎn)人自身之外的因素作用所致。如機(jī)械性的碰撞、摔砸、打壓以及咬傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等因素所致的物理性損傷及酸、堿、煤氣毒劑等因素所引致的化學(xué)性損傷。這些外來的因素需致人體外表或內(nèi)在留有損害跡象。所謂突發(fā)的,是指人體受到猛烈而突然的侵襲所形成的傷害。傷害的原因與結(jié)果之間具有直接瞬間的關(guān)系。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷害、死亡則是突發(fā)的,瞬間完成的。長期在某種環(huán)境條件下工作造成身體的傷害不屬于意外傷害,如長期在惡劣環(huán)境下工作造成的職業(yè)病與突發(fā)偶然形成身體的傷害是有區(qū)別的,前者不屬于傷害保險(xiǎn)的范圍。所謂非本意的,是指非當(dāng)事人所能預(yù)見,非本人意愿的不可抗力事故所致的傷害,對于傷害的結(jié)果是意外,而原因非意外的傷害不能認(rèn)定為意外傷害。所謂非疾病的,是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆發(fā)性肝炎,均為疾病所致的傷害。

只有以上四要素對構(gòu)成意外傷害缺一不可,對認(rèn)定傷害保險(xiǎn)事故時(shí)必須同時(shí)滿足要求。

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