大病保險(xiǎn)2015年將覆蓋全民

發(fā)布者:蘇偉|發(fā)布時(shí)間:2013-07-23 09:07:28

本月起,吉林省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)正式開(kāi)始報(bào)銷(xiāo),江蘇、安徽啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。7月21日,記者從權(quán)威渠道獲悉:自去年8月城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)頒布以來(lái),超過(guò)23個(gè)省份的實(shí)施辦法落地,青海、山東等省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全省運(yùn)行。大病患者的報(bào)銷(xiāo)比例基本能達(dá)到60%以上,甚至高達(dá)80%,受益人數(shù)超過(guò)9萬(wàn)人次。按照各地實(shí)施辦法安排,預(yù)計(jì)2015年有望實(shí)現(xiàn)全民基本覆蓋。

大病患者減負(fù)了嗎?

報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%,費(fèi)用越高報(bào)得越多

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)致力于減輕大病患者負(fù)擔(dān),對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的合規(guī)自付費(fèi)用,進(jìn)行再次不低于50%的報(bào)銷(xiāo),不讓患者因病致貧。參保(合)人不需要額外繳費(fèi),費(fèi)用越高報(bào)得越多。

這是一項(xiàng)惠民的政策。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心秘書(shū)長(zhǎng)、研究員唐鈞認(rèn)為:“新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例約為50%,也就是說(shuō),看了病以后,你只能報(bào)銷(xiāo)一半。一旦得了大病,自付部分絕對(duì)數(shù)額較大,一般人難以承受。通過(guò)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病的補(bǔ)充保險(xiǎn),在剩下的50%中再報(bào)50%,使整體的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%左右。”

截至記者發(fā)稿,超過(guò)23個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施細(xì)則,人均籌資水平在20元以上,均明確要求實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。按此推算,大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例將明顯提高。

對(duì)比各地實(shí)施辦法發(fā)現(xiàn),各地的人均籌資水平、保障對(duì)象、報(bào)銷(xiāo)目錄、報(bào)銷(xiāo)辦法均不一樣,起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)設(shè)置要求也不一。比如青海的大病保險(xiǎn)面向參保(合)的城鄉(xiāng)居民,而山東是面向新農(nóng)合參合人;江蘇試點(diǎn)地區(qū)人均籌資17.5元,起付線(xiàn)最低的為6000元,最高為17000元,山東新農(nóng)合大病保險(xiǎn)年度封頂線(xiàn)為20萬(wàn)元。這些差異造成各地實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例差距較大。總體來(lái)看,大病患者的負(fù)擔(dān)將比實(shí)施前明顯減輕。

大病保險(xiǎn)何時(shí)能全民覆蓋,讓全國(guó)大病患者都能從中受益?按照各地的安排,大多在2015年在全省推開(kāi)實(shí)施,預(yù)計(jì)兩年后將基本實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全民覆蓋。

世界銀行高級(jí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專(zhuān)家張碩說(shuō):“疾病造成的災(zāi)難性支出,具有公共產(chǎn)品的性質(zhì),應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)。國(guó)際上通用的做法是對(duì)疾病支出設(shè)立止損點(diǎn),即參保人看病的自付費(fèi)用到達(dá)一定水平,新增的費(fèi)用就全部由保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)了。我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障,因此考慮建立大病保險(xiǎn)和大病保障,也是一種過(guò)渡辦法。”

參保人權(quán)益怎么保障?

由保險(xiǎn)公司承辦,服務(wù)能力須提高

根據(jù)制度安排,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。從各地實(shí)施辦法來(lái)看,均明確由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦,青海、山東、重慶等省份通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)在全省確定一至兩家及以上保險(xiǎn)公司,明確分區(qū)域承辦,發(fā)揮了市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性作用。其他省份大多以試點(diǎn)地區(qū)為單位進(jìn)行招標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司當(dāng)年盈利率基本要求控制在籌資總額的3%至5%之間。

很多人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的服務(wù)有所感受,比如投保容易理賠難。那么保險(xiǎn)公司能不能保護(hù)參保(合)人的合法權(quán)益?

南開(kāi)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為,當(dāng)前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi),實(shí)力強(qiáng)、管理過(guò)硬的大公司確實(shí)太少。如要承辦大病保險(xiǎn),監(jiān)管部門(mén)對(duì)其資質(zhì)、準(zhǔn)入門(mén)檻等應(yīng)有比較高的要求,以防止惡性競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí),還應(yīng)明確基金的補(bǔ)充機(jī)制,從而使保險(xiǎn)公司的運(yùn)行不因?yàn)殡y以持續(xù)經(jīng)營(yíng)而中途退出。

唐鈞提出應(yīng)通過(guò)監(jiān)管、合同約定,使大病患者的報(bào)銷(xiāo)便利、快捷。同時(shí),為避免一家公司形成壟斷,應(yīng)引入市場(chǎng)機(jī)制,使每一個(gè)患者可以有選擇的余地。

今年3月,保監(jiān)會(huì)發(fā)布專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管辦法,明確保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的門(mén)檻、資質(zhì)等,比如須在中國(guó)境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;除了專(zhuān)業(yè)的健康險(xiǎn)公司,險(xiǎn)企的注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;同時(shí),對(duì)保險(xiǎn)公司的合規(guī)經(jīng)營(yíng)、專(zhuān)項(xiàng)管理、精算技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面做出了明確的規(guī)定,對(duì)退出情形也做出了規(guī)定。4月,公布了34家具有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司名單。

保險(xiǎn)基金僅夠用3年?

當(dāng)前結(jié)余仍夠用,需建立穩(wěn)定的籌資渠道

有人判斷,現(xiàn)有的大病醫(yī)保基金,如果沒(méi)有額外投入,只靠當(dāng)前新農(nóng)合、居民醫(yī)保的經(jīng)營(yíng)結(jié)余,僅夠用3年。在老齡化加快、醫(yī)療需求旺盛、醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的今天,這種較高額度的保障形式,會(huì)不會(huì)存在透支的風(fēng)險(xiǎn)?

朱銘來(lái)認(rèn)為,經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)的初步匡算,按照當(dāng)前的基金結(jié)余水平,應(yīng)該是可以承擔(dān)的。但這僅僅是從全國(guó)總量來(lái)測(cè)算的,我國(guó)地區(qū)之間差異較大,新農(nóng)合、居民醫(yī)保的差異也較大,仍需要控制成本,同時(shí)開(kāi)辟新的融資渠道,比如增加個(gè)人繳費(fèi)金額、撥付財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金等。

朱銘來(lái)曾經(jīng)測(cè)算過(guò)大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),在保持當(dāng)前經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、基本醫(yī)?;鸹I資穩(wěn)定的情況下,結(jié)合各地大病封頂線(xiàn)比基本醫(yī)保有所提升,但報(bào)銷(xiāo)范圍仍控制在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)的現(xiàn)實(shí),當(dāng)前基金結(jié)余雖然夠用,但面臨長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。

他建議,細(xì)化災(zāi)難性支出的標(biāo)準(zhǔn),將人群按收入進(jìn)行分檔,設(shè)置不同起付線(xiàn)、賠付率等,實(shí)行差異化管理,使那些真正弱勢(shì)人群得到更有效的保障。同時(shí),提高統(tǒng)籌層次,更好地發(fā)揮大數(shù)法則的作用。另外,建議保險(xiǎn)公司每年出具一份疾病風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告,以確定合理的臨床路徑和支出,控制過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用的惡性增長(zhǎng)。

唐鈞說(shuō):“各地的醫(yī)療保險(xiǎn)或者合作醫(yī)療收入的情況不一樣,使用的情況不一樣,結(jié)余的情況也不一樣,可能會(huì)出現(xiàn)差距。因此,應(yīng)該在實(shí)施一定的時(shí)間后,根據(jù)積累的經(jīng)驗(yàn)采取辦法調(diào)整。”

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐還擔(dān)心公立醫(yī)院的改革沒(méi)完全到位,仍然存在的公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”會(huì)“補(bǔ)”出很多不應(yīng)該有的花費(fèi)。“這會(huì)反過(guò)來(lái)影響資金的使用效率。”她建議加快公立醫(yī)院改革,控制不合理支出。

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