大病保險(xiǎn)制度建設(shè)啟動(dòng) 廣西版試點(diǎn)已經(jīng)開始

發(fā)布者:王瀟茵|發(fā)布時(shí)間:2012-10-16 11:14:12

830日國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)正式對(duì)外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》后,大病醫(yī)保的問題成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)保險(xiǎn),作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。

《意見》的出臺(tái)意味著,我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后,要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。

此次大病保險(xiǎn)的主要對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,保障范圍上將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接,即大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例將不低于50%,并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例。

保監(jiān)會(huì)壽險(xiǎn)部相關(guān)人士表示,“具體的劃分方法和支付比例,則視各地的財(cái)政、人均可支配收入水平等情況而定。”

對(duì)于大病保險(xiǎn)的資金來源,《意見》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度,作為大病保險(xiǎn)資金。

與新農(nóng)合的代辦模式相似,大病保險(xiǎn)同樣遵循“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”的原則。即由政府負(fù)責(zé)基本政策的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理并監(jiān)管指導(dǎo),同時(shí),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì),提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率,服務(wù)水平和質(zhì)量。

據(jù)了解,江蘇省太倉市人力資源和社會(huì)保障局與人保集團(tuán)旗下的人保健康在太倉合作運(yùn)行了一年多的大病保險(xiǎn)模式——太倉模式——與官方認(rèn)可的方案最為接近。

20117月,人保健康通過公開投標(biāo)獲得太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。太倉市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),向人保健康一次性繳納購買大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的資金來源則為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余,基金不足時(shí)由財(cái)政承擔(dān)。

據(jù)太倉人社局統(tǒng)計(jì),2011年太倉市參保人員超過53萬人,職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到81%70.1%,在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.214.4個(gè)百分點(diǎn)。

太倉市人社局局長(zhǎng)陸俊說,2011年全年用于支付保費(fèi)的資金約為上年醫(yī)?;鸾Y(jié)余的3%左右,“僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付。”

太倉模式下,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫(yī)保中心的項(xiàng)目合同約定,人保健康承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目盈虧比例在4.5%以內(nèi)為保險(xiǎn)公司自行承擔(dān),超過4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔(dān)或分享。

2011年,人保健康太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目錄得保費(fèi)收入2037.2萬元,扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后,項(xiàng)目結(jié)余率約5%。

在一些學(xué)者看來,太倉模式使得政府、老百姓以及商業(yè)機(jī)構(gòu)都沒有增加投入,卻通過商業(yè)模式的運(yùn)作使老百姓得到了實(shí)惠。

在大病保險(xiǎn)方面,險(xiǎn)企有多大的運(yùn)籌空間?有關(guān)業(yè)界人士表示,大病保險(xiǎn)市場(chǎng)化運(yùn)作,長(zhǎng)期利好保險(xiǎn)行業(yè)。但大病保險(xiǎn)涉及各地政府根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況,愿意拿出多大的比例購買保險(xiǎn)公司的服務(wù),因此市場(chǎng)潛力難以量化。

中國人民健康保險(xiǎn)公司總裁李玉泉認(rèn)為,大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險(xiǎn),具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性,因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選,實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。但對(duì)險(xiǎn)企來說可以發(fā)揮自身在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢(shì),一方面實(shí)現(xiàn)保本微利,另一方面可以有針對(duì)性地研發(fā)與大病保險(xiǎn)制度相配套的保險(xiǎn)產(chǎn)品,為參保群眾提供健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。

對(duì)于大病保險(xiǎn)可能引發(fā)險(xiǎn)企非理性爭(zhēng)奪問題,保監(jiān)會(huì)人士透露,險(xiǎn)企準(zhǔn)入條件需滿足符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的健康保險(xiǎn)經(jīng)營資格,并在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等條件。

從發(fā)展趨勢(shì)上看,參與大病保險(xiǎn)將長(zhǎng)期利好保險(xiǎn)股。除了經(jīng)辦大病保險(xiǎn)本身,險(xiǎn)企更多看重是此項(xiàng)業(yè)務(wù)為公司帶來的保費(fèi)、信譽(yù)、客戶資源等綜合效應(yīng)。

保監(jiān)會(huì)副主席陳文輝預(yù)計(jì),大病保險(xiǎn)全面開展后,參保人數(shù)將達(dá)到10.5億人,其中,城鎮(zhèn)居民2.2億人,新農(nóng)合8.3億人。

  額外補(bǔ)償比例不低于50%

“一個(gè)城市中等收入的家庭有人因大病住院,醫(yī)療費(fèi)40萬元,醫(yī)保只能報(bào)銷20萬元,剩下的20萬元怎么辦?”在昨天的會(huì)議上,自治區(qū)醫(yī)改辦一負(fù)責(zé)人講起身邊一個(gè)真實(shí)的例子,提到在我國目前實(shí)行的醫(yī)療保障制度下,即使是中等收入的家庭,一旦遭遇大病,仍然有可能面臨因病致貧、因病返貧的現(xiàn)狀。

824日,經(jīng)國務(wù)院同意,國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等6部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》,《意見》規(guī)定,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保()人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,進(jìn)而進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償,補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用50%。

  測(cè)出廣西大病保險(xiǎn)起付線

記者從當(dāng)天的會(huì)議上還了解到,針對(duì)以上兩種參保人,政府會(huì)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)基金,用政府購買服務(wù)的方式向保險(xiǎn)公司招標(biāo),進(jìn)行專業(yè)運(yùn)作。此舉意味著,在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,我國開始建立多層次的醫(yī)療保障體系。

記者了解到,《意見》提到的“大病”,并不以病種來分,而是以醫(yī)療費(fèi)用來劃分,以參保()人患病治療發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的對(duì)比進(jìn)行判定。按照2011年的數(shù)據(jù)計(jì)算,參保()人個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入,即為大病。按照廣西統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布的數(shù)據(jù),2011年,廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為18854元,農(nóng)民居民人均純收入為5231元。廣西保監(jiān)局會(huì)在此基礎(chǔ)上,測(cè)算出科學(xué)的大病保險(xiǎn)的起付線。

  八成以上廣西居民受惠

廣西保監(jiān)局朱局長(zhǎng)在會(huì)上介紹,2011年,我區(qū)新農(nóng)合參保人數(shù)為3953萬人,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)為544萬人,將來實(shí)施大病保險(xiǎn)之后,廣西將有超過86%的城鄉(xiāng)居民可以享受大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保障。

記者了解到,在“國家版”大病保險(xiǎn)出臺(tái)之前,從2004年前后,區(qū)外的江陰、洛陽、湛江等地已經(jīng)開始了政府向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的大病保險(xiǎn)機(jī)制的探索,在廣西區(qū)內(nèi),柳州、欽州等地也開始“試水”在醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上針對(duì)大病的額外補(bǔ)充方式。

另一方面,廣西保監(jiān)局已經(jīng)完成了各地初步的調(diào)研工作,正在起草廣西大病保險(xiǎn)的實(shí)施方案,制定保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入條件和遴選辦法,制定招標(biāo)投標(biāo)辦法,制定商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管辦法,開展大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)測(cè)算、保障方案等工作。目前,廣西保險(xiǎn)業(yè)正在進(jìn)行居民健康險(xiǎn)的信息平臺(tái)建設(shè),這將成為本土推開大病保險(xiǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。廣西保監(jiān)局要求相關(guān)保險(xiǎn)公司,要杜絕不合規(guī)范的低價(jià)競(jìng)標(biāo),為城鄉(xiāng)居民提供政府、百姓滿意的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

記者了解到,目前,廣西已確定柳州、欽州兩市為大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市,今年大病保險(xiǎn)工作將在這兩個(gè)城市率先鋪開。

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