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自從8月30日國(guó)家公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》以來，各地都開始對(duì)醫(yī)保商辦招標(biāo)問題進(jìn)行商議。與此同時(shí)，保監(jiān)會(huì)方面正在加緊制定大病醫(yī)保商辦的具體操作細(xì)則，促使大病保險(xiǎn)新政順利實(shí)施。

8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。《意見》指出，近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

《意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作要堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排；堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；堅(jiān)持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新的基本原則。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時(shí)，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制方面。《意見》指出，各地可結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面?！兑庖姟分赋?，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式方面?！兑庖姟分赋觯胤秸l(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

此外，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

針對(duì)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說，一方面要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。另一方面，還要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。同時(shí)，要建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　保監(jiān)會(huì)擬出臺(tái)大病保險(xiǎn)招標(biāo)細(xì)則 保險(xiǎn)公司兩難

保本微利“2%至3%”為宜

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，廣東、山東等部分城市已經(jīng)開始進(jìn)行醫(yī)保商辦招標(biāo)的準(zhǔn)備工作。就在本周二三，人保健康、平安養(yǎng)老、平安健康、中國(guó)人壽、中意人壽等多家在滬保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人，亦被上海保監(jiān)局召集討論醫(yī)保商辦事宜。

與會(huì)的一家在滬保險(xiǎn)公司人士告訴記者，有別于其他城市，由于上海原本的醫(yī)保政策較為特殊，因此就大病醫(yī)保商辦如何操作一事，目前上海方面仍在觀望。“保監(jiān)局先讓我們報(bào)一個(gè)方案上去，回頭還要和衛(wèi)生和社保部門討論。”

從新政的準(zhǔn)入門檻來看，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)5年以上的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均有參與機(jī)會(huì)。據(jù)業(yè)內(nèi)測(cè)算，以資產(chǎn)負(fù)債、專業(yè)人員等綜合條件來看，大概有11至12家保險(xiǎn)公司符合資質(zhì)要求。而在業(yè)內(nèi)人士看來，“湛江模式”和“平安范式”的踐行者人保健康險(xiǎn)、平安養(yǎng)老險(xiǎn)，在參與大病醫(yī)保商辦上的機(jī)會(huì)更大。

實(shí)際上，對(duì)于參與大病保險(xiǎn)，多數(shù)保險(xiǎn)公司是矛盾的。新政對(duì)于大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)的定性是“收支平衡、保本微利”，這也意味著，政府主導(dǎo)下，參與招標(biāo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本沒有定價(jià)權(quán)。甚至有保險(xiǎn)公司擔(dān)心，以往商業(yè)保險(xiǎn)招標(biāo)過程中常見的“價(jià)優(yōu)者得”的潛規(guī)則，將被復(fù)制于大病醫(yī)保商辦招標(biāo)中，從而造成惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，最終造成保險(xiǎn)公司“賠本賺吆喝”。

“根據(jù)我們的內(nèi)部測(cè)算，由于免除營(yíng)業(yè)稅，大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利。”一家健康險(xiǎn)公司人士坦言。

醉翁之意不在酒

除定價(jià)權(quán)問題外，保險(xiǎn)公司還有一個(gè)擔(dān)憂：即帶病投保等逆選擇加劇、無核保權(quán)和拒賠權(quán)、過度醫(yī)療消費(fèi)等問題。這些情況一旦發(fā)生，將直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠付率激增，從而導(dǎo)致此塊業(yè)務(wù)連保本微利都成奢望，也對(duì)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制和運(yùn)營(yíng)服務(wù)的專業(yè)能力提出了更高的要求。

對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所擔(dān)憂的上述問題，有知情人士透露稱，保監(jiān)會(huì)正在研究并將在不久后出臺(tái)相關(guān)操作指引細(xì)則，就保障、服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，以保證在保本微利的原則下，保險(xiǎn)公司能夠更積極地參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)。

一家健康險(xiǎn)公司人士坦言，參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)，醉翁之意不在這個(gè)業(yè)務(wù)本身能夠有多大收益，而是把這個(gè)業(yè)務(wù)視為拓展其他商業(yè)保險(xiǎn)的敲門磚。他舉例說，就好比國(guó)內(nèi)交強(qiáng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)雖然虧損，但外資財(cái)險(xiǎn)公司仍然千方百計(jì)要進(jìn)入，它們看中的無非就是交強(qiáng)險(xiǎn)帶來的客戶資源，在此基礎(chǔ)上二次銷售商業(yè)保險(xiǎn)。

同樣的道理，保險(xiǎn)公司明知大病醫(yī)保保本微利已是不錯(cuò)的情況下還愿意參與招標(biāo)，其實(shí)看中的正是：參保居民的各種基本信息（基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等）；參與當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保帶來的政府層面對(duì)銷售其他商業(yè)保險(xiǎn)的支持。借此撬動(dòng)重大疾病險(xiǎn)等利潤(rùn)較高的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，對(duì)保險(xiǎn)公司來講才是真正的吸引力。

對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)保本微利，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)專家、中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演蘇教授的建議是，保險(xiǎn)公司在參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)在更大轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行保險(xiǎn)采購(gòu)，這在一定程度上能分散風(fēng)險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)業(yè)的大數(shù)法則原則。

繼8月底六部委發(fā)布指導(dǎo)意見后，大病保險(xiǎn)再現(xiàn)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。記者昨日獨(dú)家獲悉，保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企內(nèi)部征求意見，如不出意外，將于今年國(guó)慶節(jié)正式實(shí)施。

上周，保監(jiān)會(huì)召開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議，并下發(fā)《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），向參會(huì)代表征求意見?！锻ㄖ窂拇蟛?biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。

《通知》并沒有劃分大病類別，而明確了大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可以補(bǔ)償。所謂高額醫(yī)療費(fèi)用，《通知》指出，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。

并非所有保險(xiǎn)公司都可參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。保監(jiān)會(huì)在指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的九大條件，如保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。總公司滿足資質(zhì)要求后，分支機(jī)構(gòu)才有機(jī)會(huì)在當(dāng)?shù)馗?jìng)標(biāo)承保大病保險(xiǎn)。保監(jiān)會(huì)將向社會(huì)公示具有承辦資質(zhì)的保險(xiǎn)公司總公司名單，并于每年一季度向社會(huì)公示名單的增減情況。

值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團(tuán)內(nèi)申請(qǐng)開展大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司不超過一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團(tuán)內(nèi)各子公司同時(shí)參與競(jìng)標(biāo)，互相抬價(jià)，即使兩子公司的業(yè)務(wù)水平都很高，未來也只能由集團(tuán)指定一家參與競(jìng)標(biāo)。

為了支持大病保險(xiǎn)穩(wěn)定發(fā)展，《通知》要求保險(xiǎn)公司與地方政府授權(quán)的部門所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于三年，保險(xiǎn)公司不得中途單方退出。在工作會(huì)議上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波就明確指出，承辦公司要將大病保險(xiǎn)列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長(zhǎng)期服務(wù)的打算，堅(jiān)決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為。

關(guān)于保障責(zé)任、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、起付金額、賠付比例、結(jié)算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險(xiǎn)公司與地方政府授權(quán)部門在簽訂協(xié)議時(shí)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，協(xié)商確定保障方案涉及賠付比例等詳細(xì)內(nèi)容，不得以大病保險(xiǎn)名義開展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。

保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)時(shí)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，可建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度。《通知》還指出，在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下年度保費(fèi)；基本醫(yī)保政策發(fā)生調(diào)整對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)造成重大影響的，保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門協(xié)商對(duì)額外賠款支出進(jìn)行補(bǔ)償。

為了控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)醫(yī)療過程管理，《通知》允許保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療巡查，提供駐點(diǎn)駐院服務(wù)，積極配合政府有關(guān)部門做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常稽核管理工作等。而《通知》并未提及大病保險(xiǎn)管理費(fèi)用究竟占比多少較為合適，但要求保險(xiǎn)公司有效控制人力、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用支出。