8月30日《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)頌布以后,城鄉(xiāng)居民大病保險成為熱議的焦點,雖承辦大病保險的具體細(xì)節(jié)還未出臺,作為大病保險的商業(yè)保險已經(jīng)嗅到了商機,不少保險公司聞風(fēng)而動,僅9月至今就有近10家公司推出重大疾病保險產(chǎn)品,商業(yè)健康險多日萎靡的現(xiàn)狀有望改變。
近日記者了解到,在“大病醫(yī)保”政策細(xì)則正在調(diào)研中,不少消費者紛紛提出疑問,這是否意味著商業(yè)重大疾病保險不再需要呢?有保險專家明確表示,對于目前醫(yī)保范圍外的藥品、檢查和材料費,醫(yī)保并不能報銷,所以重疾險的保障缺口仍然很大。專家建議,人均需要補充的重大疾病保險保額至少需要30萬元,有了大病醫(yī)保后,最好再補充一份商業(yè)重疾險。
商業(yè)重疾險是屬于定額給付型,根據(jù)保單合同簽訂的保額,在疾病確診的情況下,不管其治療手段、用藥種類,都是一次性給付對應(yīng)的保額,以長期繳費為主。而醫(yī)保屬于補償型,根據(jù)治療所發(fā)生的醫(yī)療費用進行補償,按比例報銷藥品,并設(shè)有起付線和最高額度。
商業(yè)保險對約定保單列表范圍中的重大疾病(一般在40種左右),只要是被保險人提供醫(yī)院的確診病例,就可以理賠,對于理賠金的使用完全沒有權(quán)利干涉,依照被保險人的意愿使用。而基本醫(yī)保和商業(yè)保險完全不同,覆蓋的病種非常多,給付的范圍很寬,但缺點是只有就醫(yī)才能得到理賠,也就是統(tǒng)籌基金,并且不能隨意使用統(tǒng)籌基金,統(tǒng)籌基金支付不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自費部分。
根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》),以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業(yè)健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來。
但是,從目前來看,作為人身險的重要險種,在國內(nèi)保險市場上,健康險長期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費用等經(jīng)營成本,健康險基本處于微利或虧損狀態(tài)。
相關(guān)統(tǒng)計顯示,自2000年以來,我國健康險保費復(fù)合增長率為24%,略高于壽險23.5%的增速。然而,我國商業(yè)健康險總體規(guī)模仍然不大,約為700億元,保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右,而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū),健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達(dá)20%左右。
另一方面,盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計,在經(jīng)營健康險的100多家保險公司中,80%以上的公司賠付率超過80%,其中40%左右的公司賠付率超過100%,個別公司甚至高達(dá)200%,加上代理費和管理費用等經(jīng)營成本,基本處于虧損狀態(tài)。我國目前有四家專業(yè)健康險公司,2011年和2010年普遍虧損。
對此,申銀萬國分析師孫婷稱,虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天弱勢地位:保險公司作為第三方付費,被保人與提供者是利益共同體,而保險人不是,醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。
而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認(rèn)為,健康險人均保費較低也是原因之一。健康保險是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的,相對壽險和財產(chǎn)險而言,健康保險的人均保費較低,經(jīng)營成本相對較高,個人保費一般是500到800元,群體業(yè)務(wù)人均保費是100元左右。
“此外,與財產(chǎn)險、壽險相比,健康保險的服務(wù)鏈條更長,涉及領(lǐng)域更寬闊,甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險領(lǐng)域,涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進一步分析,參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜,加之受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大,信息不對稱,由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險突出,不合理賠付較高。
雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙,但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,商業(yè)健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。
根據(jù)《指導(dǎo)意見》,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式,由商業(yè)保險機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。同時國家鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為,這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作,本身就是對商業(yè)保險公司產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定,有利于改善大眾對商業(yè)保險公司的信任感和認(rèn)知度。
除了可以提高公眾保障意識,大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出,《指導(dǎo)意見》的實施將推動保險公司發(fā)展健康險市場。
事實上,分析人士普遍認(rèn)為,保險公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報告稱,我國商業(yè)健康保險未能發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題,“一方面購買健康保險沒有稅收激勵,也不能享受更低的醫(yī)療價格;另一方面保險公司無法有效控制醫(yī)療開支。”
安信證券認(rèn)為,隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決,保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料,極大地提高客戶黏性,為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件,又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為,逐步積累起對醫(yī)院的約束力。
除了完善產(chǎn)品設(shè)計和加快健康保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新外,未來保險公司加快商業(yè)健康保險發(fā)展的措施,還包括通過探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下,申銀萬國預(yù)測,中性假設(shè)下,到2050年商業(yè)醫(yī)療險參保率有望達(dá)到40%,件均保費500/人/年,至2050年保費規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元,復(fù)合增長率將達(dá)7%左右。
這次大病醫(yī)保新政的推出,提高了個人就醫(yī)費用的保障力度,那么個人還有必要再投保商業(yè)重疾險嗎?
對此,中宏保險精英部理財顧問趙先生告訴記者,醫(yī)??梢越鉀Q基本的醫(yī)療費用需求,但是“保而不包”,不能滿足重疾所有治療費用的開支。即便這次《指導(dǎo)意見》提出將對醫(yī)保報銷后個人負(fù)擔(dān)的部分進行二次報銷,但是仍然有報銷比例的限制,況且一些自費藥以及后續(xù)的護理費、營養(yǎng)費、誤工費等都不能在社保體系內(nèi)得到賠付。而商業(yè)重疾險確診即可賠付,是對社保醫(yī)療的有力補充。
至于多少保額合適,鑒于人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元,所以保額至少在10萬以上,如果經(jīng)濟能力允許,建議20萬元以上為好。
還有一種情況,當(dāng)下,很多公司都會給員工購買補充醫(yī)療保險,作為一項福利,幫助員工彌補社保醫(yī)療的不足。
記者在采訪中了解到,相對于個人購買重大疾病保險來說,團體醫(yī)療保險很受員工的歡迎。
趙先生告訴記者,公司如果給員工買了補充醫(yī)療保險,還需要考慮的事情就比較簡單了,一是看補充的重大疾病保額是否充足,風(fēng)險來臨時是否夠用?二是看如果發(fā)生重大疾病,自己是否還能勝任或承受現(xiàn)在的工作壓力?收入損失會有多大?
“實際上,很多人在得病之后因為不想失去收入來源,可能稍微好轉(zhuǎn)又投入緊張的工作中,結(jié)果導(dǎo)致疾病惡化。越是收入高地位高的人,收入的潛在損失越大,所以至少要為自己準(zhǔn)備5年的生活費用作為重大疾病發(fā)生時的收入補償。”趙先生說。
發(fā)改委等6部委8月30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)。保障范圍是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保(合),不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。籌資來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;鸷托罗r(nóng)合基金中,有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險資金,結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),則在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。補償比例實際不低于50%,按醫(yī)療費用高低分段制制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
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