城市反哺農(nóng)村 大病醫(yī)保面臨三年之癢

發(fā)布者:王瀟茵|發(fā)布時(shí)間:2012-10-09 10:08:44

8月份《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》初次亮相以來(lái),號(hào)稱“城市反哺農(nóng)村”的大病醫(yī)保便備受社會(huì)各界關(guān)注。其籌資是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度,但據(jù)有關(guān)人士估計(jì),三年之內(nèi),全國(guó)新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金就將用完,屆時(shí),大病醫(yī)保將如何度過三年之癢?

據(jù)悉,大病醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則將在國(guó)慶后出臺(tái),業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì),具體的籌資辦法應(yīng)該基本劃定在《指導(dǎo)意見》顯示的途徑內(nèi),即基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時(shí)解決資金來(lái)源,逐步完善籌資機(jī)制。

雖然新農(nóng)合資金一向結(jié)余較多,但據(jù)測(cè)算,如果大病醫(yī)保的籌資水平為40/人,那么全國(guó)新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金三年就將用完。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況也不見得樂觀。雖然其制度設(shè)計(jì)中預(yù)先就搭載了大病醫(yī)保的有關(guān)條款,此次暫時(shí)不需要額外支出,但在人社部否認(rèn)了醫(yī)保基金個(gè)人繳納比例提高傳聞的情況下,背負(fù)著報(bào)銷目錄擴(kuò)容、大病醫(yī)?;I資等重壓的醫(yī)保基金,將不得不另辟蹊徑應(yīng)對(duì)支付困境。

確切消息稱,2011年上海和北京的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金都已出現(xiàn)收不抵支。中國(guó)社科院一項(xiàng)有關(guān)測(cè)算得出初步結(jié)論稱,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字,也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將無(wú)法做到當(dāng)年平衡。

顯然,隨著醫(yī)?;鹬С鰤毫υ龃?,醫(yī)療費(fèi)用控制就尤為迫切。自2011年下半年開始,本輪新醫(yī)改日益把醫(yī)療費(fèi)用控制擺上顯要位置,支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預(yù)付的先天不足,既無(wú)法管控到目錄外支出和自費(fèi)病人的花銷,另一方面,按病種付費(fèi)卻因其數(shù)據(jù)要求高、測(cè)算復(fù)雜,試點(diǎn)工作進(jìn)展緩慢。

控制醫(yī)療費(fèi)用,無(wú)論對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu),還是對(duì)于醫(yī)?;穑汲蔀橐槐_(dá)摩克利斯之劍。

  醫(yī)保基金穿底鏡像

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦曾針對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本調(diào)研,測(cè)算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%,即三四百萬(wàn)人口規(guī)模的地級(jí)市,醫(yī)療費(fèi)用超過20萬(wàn)元的個(gè)案一年不超過5例。由此測(cè)算下來(lái),平均每人每年從醫(yī)?;鹉贸?/span>40元,即可保障大病。

據(jù)統(tǒng)計(jì),新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金累計(jì)結(jié)余1300多億元,可以應(yīng)付未來(lái)三年的籌資需求。

但是,三年后的資金來(lái)源不得而知。雖然財(cái)政每年都在增加對(duì)居民醫(yī)

保和新農(nóng)合的補(bǔ)貼,但醫(yī)療費(fèi)用也平均每年以15%的速度增加。基本醫(yī)?;鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來(lái)又一直在有意降低,僅僅依靠累計(jì)結(jié)余并不足為長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的狀況也不容樂觀?!?/span>2011年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》披露,截至2011年末,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4015億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存497億元),個(gè)人賬戶積累2165億元。

看似充足的數(shù)字背后暗藏隱憂。隨著“擴(kuò)面”工作的基本完成,基金的增量部分越來(lái)越少;人社部此次辟謠了籌資比例提高的傳聞,也進(jìn)一步證實(shí)未來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總盤子基本固定。

然而基金的支出卻會(huì)不斷增長(zhǎng)。一方面是隨醫(yī)療費(fèi)用“水漲船高”,另一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一直是“單基數(shù)繳費(fèi)”,也就是在職人員繳納而退休人員不繳。

醫(yī)保改革全國(guó)試點(diǎn)、江蘇鎮(zhèn)江人社局醫(yī)保處王翔透露,當(dāng)?shù)氐墓B(yǎng)比(退休人員相對(duì)于在職人員的比例)已超過2.1,江蘇全省的平均數(shù)更高達(dá)3.17

另外不容忽視的是,從機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休的參保人員,其繳費(fèi)基數(shù)遠(yuǎn)高于企業(yè)人員,以鎮(zhèn)江為例,前者僅為1617/月,后者達(dá)5000/月。當(dāng)從統(tǒng)籌基金中劃撥同樣的比例以形成個(gè)人賬戶時(shí),前者對(duì)統(tǒng)籌基金的占用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過后者。

有統(tǒng)計(jì)顯示,退休人員的平均醫(yī)?;鸹ㄙM(fèi)是在職人員的三倍。多位實(shí)操及理論界人士擔(dān)心,在人口老齡化比較嚴(yán)重以及青壯年人口大量流出的地區(qū),城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;饘㈦y以承受。

人社部的政策研究專家表示,如果依據(jù)上述估算,把退休人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高為在職人員的3倍,這顯然不現(xiàn)實(shí),而如果提高得少則所起作用有限,因此“單基數(shù)繳費(fèi)”的現(xiàn)狀暫時(shí)看不到改變。

醫(yī)保基金的捉襟見肘,首先從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富,以及基金管理水平高因而結(jié)余較少的地區(qū)體現(xiàn)出來(lái)。

上海有關(guān)醫(yī)保專家曾透露,上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的統(tǒng)籌部分已經(jīng)透支,目前靠挪用個(gè)人賬戶資金在支撐。不過上海官方對(duì)此予以否認(rèn)。

鎮(zhèn)江作為全國(guó)最早建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城市,較長(zhǎng)的積累期曾留下較多基金結(jié)余,但在多種支付壓力下,去年統(tǒng)籌部分已出現(xiàn)當(dāng)年虧損,開始“吃老本”。

另?yè)?jù)了解,江蘇省多個(gè)地方的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也已連續(xù)幾年超支,在用歷年結(jié)余甚至風(fēng)險(xiǎn)基金支撐。

  非戶籍人參保暫補(bǔ)缺口

在支付壓力日益增加的時(shí)候,上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入:上海市外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)中的有關(guān)部分。

上海市規(guī)定,在本地務(wù)工或經(jīng)商,但不具有本地常住戶籍的外地人員,都應(yīng)當(dāng)參加綜合保險(xiǎn)。綜合保險(xiǎn)包括工傷保險(xiǎn)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)助三項(xiàng)待遇。上海市社科院研究員胡蘇云向記者透露,上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統(tǒng)一管理,其中住院醫(yī)療和老年補(bǔ)助的資金,分別注入人社局管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶和養(yǎng)老賬戶。

第六次全國(guó)人口普查的數(shù)據(jù)顯示,外來(lái)人口與上海戶籍人口比已達(dá)23,因此雖然外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)的籌資水平很低,但資金總額相當(dāng)可觀。

尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中,每歲組都是外來(lái)人口比上海戶籍人口多,而現(xiàn)在無(wú)論是醫(yī)保基金還是養(yǎng)老金,跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)際上都還不可能實(shí)現(xiàn),當(dāng)這批人返鄉(xiāng)時(shí),他們所繳納的統(tǒng)籌基金就被留在了上海,客觀上補(bǔ)貼了當(dāng)?shù)厝丝凇?/span>

胡蘇云告訴記者,由于綜合保險(xiǎn)資金的注入,上海的社?;鹨褟淖罱鼛啄甑漠?dāng)年收不抵支一躍扭虧為盈。

在此次全國(guó)開展大病醫(yī)保中被奉為藍(lán)本的太倉(cāng)模式,也存在著外地勞動(dòng)人口對(duì)當(dāng)?shù)貞艏丝诘难a(bǔ)貼。

太倉(cāng)醫(yī)?;鸾Y(jié)算中心的數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的參保人數(shù)為40多萬(wàn),其中公務(wù)員和國(guó)有事業(yè)單位職工參保人員共約3萬(wàn)人,而太倉(cāng)國(guó)有企業(yè)很少,且有一部分垂直系統(tǒng)管理的企業(yè)不在當(dāng)?shù)貐⒈?,城?zhèn)職工醫(yī)保的參保主體是民營(yíng)企業(yè)職工。

另有數(shù)據(jù)顯示,太倉(cāng)外來(lái)人口47.7萬(wàn)人,其中青壯年約占90%。綜合以上數(shù)據(jù)不難推斷,外來(lái)勞動(dòng)力人口是當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的一大參保主體,他們對(duì)本地參保者存在著事實(shí)上的補(bǔ)貼作用。

值得一提的是,太倉(cāng)新農(nóng)合已與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌且統(tǒng)一由人社部門管理,這種制度上的高度一體化,成就了當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充醫(yī)保中“城市反哺農(nóng)村”的制度設(shè)計(jì)。

具體而言,太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保實(shí)行差異化繳費(fèi)和公平化待遇,城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)占總保費(fèi)的比例為83%,居民繳費(fèi)占17%。但職工群體所獲補(bǔ)償金額為總金額的48%,居民為52%,居民實(shí)際報(bào)銷比例的提高也高于職工群體。

太倉(cāng)人社局局長(zhǎng)陸俊指出,上述過程實(shí)際上也是一種“二次分配”。毋庸諱言,在這種對(duì)弱勢(shì)群體和農(nóng)村人口的傾斜中,外來(lái)人口作了不小的貢獻(xiàn)。

對(duì)此,太倉(cāng)醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦認(rèn)為,外來(lái)人口繳費(fèi)年限少,且繳費(fèi)基數(shù)往往偏低,但參保后的基本醫(yī)保、特別是大病醫(yī)保待遇與戶籍人口相同,因此他們也享受到了制度的好處,不能完全說是對(duì)他們不公平。

誠(chéng)如錢瑛琦所言,外來(lái)人口的所謂“反哺”在發(fā)達(dá)的人口流入地區(qū)普遍存在。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,社保的統(tǒng)籌層次將不斷提高,跨統(tǒng)籌區(qū)乃至跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作也將不斷推進(jìn),城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付壓力,還需要尋找更為可持續(xù)的解決之道。

  大病醫(yī)保新契機(jī) 200億資金注入 團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)成大病醫(yī)保最大受益者之一

消息人士透露,日前保監(jiān)會(huì)召集了8家保險(xiǎn)公司進(jìn)行討論,包括國(guó)壽、平安、太保、人保、陽(yáng)光等。“但最終批復(fù)參與大病醫(yī)保資格可能要到年底。”

而大病醫(yī)保的推出,團(tuán)體險(xiǎn)業(yè)務(wù)無(wú)疑是最大的受益者之一。

團(tuán)體險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司以一份保險(xiǎn)合同為已存在的某團(tuán)體內(nèi)多位成員承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的業(yè)務(wù)。在我國(guó)恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之初,曾是保險(xiǎn)業(yè)的主要業(yè)務(wù)組成部分。發(fā)展至今,主要險(xiǎn)種包括團(tuán)體醫(yī)療健康保險(xiǎn)、團(tuán)體意外保險(xiǎn)以及少量的團(tuán)體壽險(xiǎn)產(chǎn)品。但隨著個(gè)人保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的興起,在保險(xiǎn)公司中的地位開始降低。

“目前全行業(yè)整體團(tuán)體險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模在300億元左右。大病醫(yī)保新政并沒有對(duì)保費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)有統(tǒng)一規(guī)定,而是由各地根據(jù)情況具體設(shè)定。假設(shè)按照每人50元的保費(fèi)收入計(jì),全國(guó)13億人民保費(fèi)收入將達(dá)到650億元。”某壽險(xiǎn)公司團(tuán)體險(xiǎn)負(fù)責(zé)人如此預(yù)測(cè),由于明年是第一年施行,各地推動(dòng)速度可能不一樣,所以保守估計(jì),明年或有200億元的保費(fèi)收入入賬。

這位負(fù)責(zé)人表示,在人員配備等方面,保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的團(tuán)體險(xiǎn)隊(duì)伍基本夠用,不需要增加太多投入。

實(shí)際上,多家保險(xiǎn)公司在承辦大病醫(yī)保方面已有不少經(jīng)驗(yàn)。除了人保健康險(xiǎn)的湛江模式、太保壽險(xiǎn)的江陰模式等常見諸報(bào)端的范例外,陽(yáng)光保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人也向《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者介紹了陽(yáng)光與襄陽(yáng)市政府合作的“襄陽(yáng)模式”:由襄陽(yáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?;鸹I資每人20元,城鎮(zhèn)居民患病支付合理費(fèi)用超過3萬(wàn)元,超出部分將由陽(yáng)光保險(xiǎn)按一定的比例支付,公司支付封頂為9萬(wàn)元。

除大病醫(yī)保外,稅延型養(yǎng)老保險(xiǎn)若能推出,也或?qū)閳F(tuán)體險(xiǎn)帶來(lái)機(jī)會(huì)。“個(gè)人稅延型養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)該由團(tuán)險(xiǎn)渠道來(lái)做,但它嚴(yán)格意義上說不是團(tuán)體險(xiǎn),實(shí)質(zhì)上是個(gè)人保險(xiǎn),所以也可能會(huì)成立獨(dú)立團(tuán)隊(duì)。”上述壽險(xiǎn)公司團(tuán)體險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示。

“波士頓咨詢公司曾預(yù)測(cè)中國(guó)團(tuán)體險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模會(huì)很快突破千億元。”美國(guó)大都會(huì)集團(tuán)執(zhí)行副總裁和全球員工福利業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人Maria R Morris稱,毫無(wú)疑問中國(guó)是一個(gè)巨大的團(tuán)體險(xiǎn)市場(chǎng),因?yàn)槟壳爸袊?guó)中小企業(yè)達(dá)1100多萬(wàn)戶,占全國(guó)實(shí)有企業(yè)總數(shù)的99%以上。也因此,中美聯(lián)泰大都會(huì)將客戶定位在中小企業(yè)。

但有了險(xiǎn)企助陣,并不意味著大病醫(yī)??梢皂樌冗^三年之癢。新農(nóng)合基金如何順利運(yùn)作、未來(lái)是否能夠滿足農(nóng)村龐大的醫(yī)保要求,還是一個(gè)未知數(shù)。但無(wú)論怎樣,大病醫(yī)保的出臺(tái)還是讓人看到行業(yè)的一絲曙光,我們也期待大病醫(yī)保能夠走得更遠(yuǎn)、更好。

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