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拿著基金仍可報(bào)銷

針對(duì)部分醫(yī)院以醫(yī)保額度即將用光而拒給醫(yī)保病人看病的現(xiàn)象，市人力社保局昨日回應(yīng)稱，本市自去年7月開(kāi)始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額管理指標(biāo)，但總額管理不涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的調(diào)整，不會(huì)影響對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，更不會(huì)影響個(gè)人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇。如發(fā)生推諉病人現(xiàn)象，病人可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣人力社保局醫(yī)保部門或撥打96102進(jìn)行投訴。一經(jīng)查實(shí)，會(huì)對(duì)其進(jìn)一步處罰。

據(jù)了解，根據(jù)中央以及北京市醫(yī)改提出的醫(yī)保付費(fèi)方式的任務(wù)目標(biāo)，要求加強(qiáng)醫(yī)保基金總額控制，探索基金預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，減少浪費(fèi)。目前，上海、天津、杭州等城市都已實(shí)行了醫(yī)?；鸬目傤~控制管理，這也是各國(guó)通用的管理手段。本市也從去年7月開(kāi)始對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行預(yù)算管理，分別對(duì)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)了總額管理指標(biāo)。該指標(biāo)的基本原則是，以本市當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級(jí)確定醫(yī)保費(fèi)用總額管理指標(biāo)，具體到某一醫(yī)院將以該醫(yī)院上一年的醫(yī)?；鹬Ц督痤~為基數(shù)，綜合考慮基金支付能力、門診（住院）量，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用等管理指標(biāo)。

市人力社保局強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療保險(xiǎn)的總額管理是醫(yī)?；鸬囊环N管理手段，管理的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是醫(yī)保病人。為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)管理成效，簡(jiǎn)單地向科室醫(yī)生下達(dá)指標(biāo)而導(dǎo)致推諉病人的現(xiàn)象，對(duì)于醫(yī)院總額管理的考核，該局已經(jīng)制定了一套綜合管理考核指標(biāo)。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現(xiàn)，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局醫(yī)保部門或撥打96102進(jìn)行投訴。一經(jīng)確實(shí)，將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步處罰，確保醫(yī)療質(zhì)量和參保人員的就醫(yī)需求。

而對(duì)于醫(yī)院如超標(biāo)，醫(yī)?；鹗欠窬蜁?huì)不再給予支付？市人力社保局表示，實(shí)行總額管理后，結(jié)算方法沒(méi)有改變，因此醫(yī)院發(fā)生的超過(guò)總額管理指標(biāo)的部分，醫(yī)?；鹑越o予支付。但對(duì)于超指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會(huì)加強(qiáng)監(jiān)管，年終不能納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)比，不予考核獎(jiǎng)勵(lì)。

　　釋疑：“醫(yī)保額度”是如何分配的？

所謂“醫(yī)保額度”就是醫(yī)保資金總額預(yù)付制，為控制醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)生開(kāi)大處方、過(guò)度醫(yī)療等行為，醫(yī)保部門每年年初將醫(yī)保指標(biāo)下達(dá)給醫(yī)院，年底給予報(bào)銷。醫(yī)院花多了，超出部分由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)；花少了，錢歸醫(yī)院所有。

記者昨天調(diào)查了北京若干家三甲大醫(yī)院醫(yī)保額度的使用情況，他們均表示，醫(yī)院經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)保額度用超了的情況。

據(jù)了解，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保額度的制定原則是，人社局根據(jù)上一年醫(yī)院醫(yī)保支出的情況，增加一定比例后將指標(biāo)下達(dá)給醫(yī)院。醫(yī)院拿到醫(yī)保額度指標(biāo)，再將指標(biāo)以切蛋糕的方式分解到各個(gè)科室，各科室領(lǐng)到指標(biāo)后將它們平均分配到每個(gè)月，自己算著用。

據(jù)了解，本市不少醫(yī)院為了減少醫(yī)保支出，采取了一些非常規(guī)手段，為各自醫(yī)院的醫(yī)?？傤~“減負(fù)”。例如，醫(yī)院取消以開(kāi)藥為主的簡(jiǎn)易門診；醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)，告訴患者醫(yī)院沒(méi)有這種藥，患者可以憑處方到藥店買藥；對(duì)外稱醫(yī)院的設(shè)備儀器出問(wèn)題，患者該做的檢查近期做不了；或者告訴患者醫(yī)院的床位、手術(shù)最近一段時(shí)間安排不過(guò)來(lái)，建議轉(zhuǎn)院治療或者分流到二級(jí)醫(yī)院等方法。

記者了解到，雖然有的醫(yī)院未雨綢繆，年初就把當(dāng)年的醫(yī)?？傤~按月分?jǐn)傊笜?biāo)下發(fā)給科室，并將這個(gè)指標(biāo)和科室考核掛鉤，一旦某科室出現(xiàn)當(dāng)月指標(biāo)超標(biāo)的情況，院方就會(huì)及時(shí)約談相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，但這在另一方面也埋下隱患，如果科室超標(biāo)嚴(yán)重，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)偷偷減少就診量。

　　醫(yī)院超標(biāo)不影響醫(yī)療待遇

問(wèn)：如果醫(yī)院用光了醫(yī)保基金管理指標(biāo)，是不是醫(yī)保不能報(bào)銷？

市人社局：醫(yī)?？傤~管理對(duì)象不是醫(yī)保病人?？傤~管理不涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的調(diào)整，不會(huì)影響個(gè)人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保應(yīng)支付項(xiàng)目，由醫(yī)?；鸾o予支付。醫(yī)院超過(guò)指標(biāo)的部分，醫(yī)?；鹑越o予支付，但對(duì)超指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)加強(qiáng)監(jiān)管，年終不予考核獎(jiǎng)勵(lì)。為避免醫(yī)院簡(jiǎn)單地向科室醫(yī)生下達(dá)指標(biāo)導(dǎo)致推諉病人，市人社局制定了綜合管理考核指標(biāo)。

北京2011年對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行了預(yù)算管理，對(duì)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)了總額管理指標(biāo)，基本原則是以北京市當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡”，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、服務(wù)量等因素，分級(jí)確定醫(yī)保費(fèi)用總額管理指標(biāo)，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

針對(duì)有人懷疑北京市有醫(yī)院以醫(yī)保限額將用完為由不給病人看病的問(wèn)題，市人社局昨天回復(fù)，如參保者遇有推諉病人情況，可向區(qū)縣人社局或撥打96102熱線投訴。人社部門將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。