市民劉先生長期到北京一家中醫(yī)醫(yī)院就診,通常醫(yī)生會為他開5次按摩,但最近他被醫(yī)生告知,由于醫(yī)保額度即將“超標”,只能開出一次按摩。事實上不止這一家醫(yī)院,近日,一條稱“北京很多醫(yī)院的醫(yī)保額度用完了,想用醫(yī)??床〉幕颊咭庋炅?rdquo;的微博昨日被頻繁轉載。引起網友熱議。市人力社保局回應,北京定點醫(yī)療機構執(zhí)行總額管理指標是為了控制過度醫(yī)療,醫(yī)院超標部分醫(yī)保基金仍將予以支付,患者合理就醫(yī)不會受到任何影響。如醫(yī)院以醫(yī)保額度用完為由推諉病人,市民可向醫(yī)保部門或撥打96102投訴。
8日晚,新浪網友“@耳鼻喉科張醫(yī)生”發(fā)微博稱:“北京很多醫(yī)院的醫(yī)保額度用完了,想用醫(yī)保看病的患者要遭殃了,如何解決?在醫(yī)院醫(yī)保額度用完的情況下,醫(yī)生無法給醫(yī)保病人治療,要么患者全自費無法走醫(yī)保報銷,要么醫(yī)生自掏腰包負擔患者的醫(yī)療費用。”此微博一出,立刻被幾百人轉載、評論。不少網友一頭霧水,紛紛求解:“沒看懂”、“醫(yī)保有額度限制?”另一些網友則表示有同感,“@傻傻的老螞蟻”說:“是的,醫(yī)保沒錢了,不管是慢性病的高血壓還是糖尿病,每個患者在醫(yī)院只能開少于380元/月,否則要不患者自費,要不醫(yī)生自己貼錢。”
醫(yī)院有醫(yī)保額度嗎?為此,記者采訪了市人力社保局。市人力社保局醫(yī)療保險處有關負責人介紹,根據國家醫(yī)改規(guī)定以及人社部下發(fā)的《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》,本市于去年7月對醫(yī)?;饘嵭蓄A算管理,對各定點醫(yī)療機構下達了總額管理指標。具體來說,總額管理是以本市當年醫(yī)療保險基金收入為基礎,按照“以收定支、收支平衡”的原則,根據不同定點醫(yī)療機構的級別、承擔的服務量等因素,分級確定總額管理指標,控制醫(yī)保費用不合理增長,防止過度醫(yī)療。“目前,上海、天津、杭州等城市都已實行醫(yī)?;鹂傤~控制管理,這也是各國通用的管理手段。”
當然,不可回避的是總額管理的確出現了一些問題。此前有媒體報道,上海一市民由于總額預付的問題,被多家醫(yī)院拒收。究其原因,就是醫(yī)院會根據總額管理給各科室定指標,當實際費用接近總額、服務人次達標后,不排除有的醫(yī)院會推諉患者,尤其是重癥患者。
對此,市人力社保局表示,總額管理是對醫(yī)院使用醫(yī)保基金的一種管理方式,不會影響個人就醫(yī)及其醫(yī)療待遇。超過總額管理指標的部分,醫(yī)?;鹑詴Ц?,但對于超指標醫(yī)院會加強監(jiān)管。
調查
記者在安貞門附近的一家三甲醫(yī)院調查發(fā)現,部分科室的患者已經發(fā)生了買不到藥的現象。記者在藥房看到,確有一些患者無法拿到所需要的藥物。
下午醫(yī)院的病人不多,有一位女患者徑直從門診入口走向西藥房,手中拿著一款藥品的說明書,向藥房的工作人員詢問是不是可以開該種藥品。藥房的工作人員表示藥品暫時沒貨,也不知道什么時候會有貨。
“是以后都沒有這種藥了嗎?”來開藥的女士問。
“這個我們也不知道。”藥房的工作人員說。
這位女士告訴記者,大約幾個星期前她用她母親的社會保障局醫(yī)保部門或撥打96102進行投訴。一經確實,將會對醫(yī)療機構做進一步處罰,確保醫(yī)療質量和參保人員的就醫(yī)需求。
而對于醫(yī)院如超標,醫(yī)?;鹗欠窬蜁辉俳o予支付?市人力社保局表示,實行總額管理后,結算方法沒有改變,因此醫(yī)院發(fā)生的超過總額管理指標的部分,醫(yī)保基金仍給予支付。但對于超指標醫(yī)療機構,會加強監(jiān)管,年終不能納入醫(yī)療機構的評比,不予考核獎勵。
鏈接
所謂“醫(yī)保額度”就是醫(yī)保資金總額預付制,為控制醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療等行為,醫(yī)保部門每年年初將醫(yī)保指標下達給醫(yī)院,年底給予報銷。醫(yī)院花多了,超出部分由醫(yī)院自行負擔;花少了,錢歸醫(yī)院所有。
記者昨天調查了北京若干家三甲大醫(yī)院醫(yī)保額度的使用情況,他們均表示,醫(yī)院經常會發(fā)生醫(yī)保額度用超了的情況。
據了解,各醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保額度的制定原則是,人社局根據上一年醫(yī)院醫(yī)保支出的情況,增加一定比例后將指標下達給醫(yī)院。醫(yī)院拿到醫(yī)保額度指標,再將指標以切蛋糕的方式分解到各個科室,各科室領到指標后將它們平均分配到每個月,自己算著用。
一家三甲專科醫(yī)院管理人員告訴記者,在醫(yī)院每個月召開的醫(yī)療例會上,醫(yī)保處都要公布各個科室醫(yī)保額度使用情況和下個月的醫(yī)保新額度,以供醫(yī)生們在診療時參考。如果醫(yī)生這個月提前將醫(yī)保額度花完了,那么在本月內他將不能再為醫(yī)?;颊咴\療、開藥,除非患者愿意全自付,或者醫(yī)生愿意自掏腰包為患者報銷。不過下個月新的醫(yī)保額度啟用后,被醫(yī)保“凍結”的醫(yī)生又可以重新接待醫(yī)?;颊吡?。
據了解,本市不少醫(yī)院為了減少醫(yī)保支出,采取了一些非常規(guī)手段,為各自醫(yī)院的醫(yī)??傤~“減負”。例如,醫(yī)院取消以開藥為主的簡易門診;醫(yī)生開藥時,告訴患者醫(yī)院沒有這種藥,患者可以憑處方到藥店買藥;對外稱醫(yī)院的設備儀器出問題,患者該做的檢查近期做不了;或者告訴患者醫(yī)院的床位、手術最近一段時間安排不過來,建議轉院治療或者分流到二級醫(yī)院等方法。
記者了解到,雖然有的醫(yī)院未雨綢繆,年初就把當年的醫(yī)保總額按月分攤指標下發(fā)給科室,并將這個指標和科室考核掛鉤,一旦某科室出現當月指標超標的情況,院方就會及時約談相關科室負責人,但這在另一方面也埋下隱患,如果科室超標嚴重,相關醫(yī)護人員可能會偷偷減少就診量。
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