一盒價值100元的藥品,用醫(yī)療保險欺詐案件也越來越高發(fā)。
目前我國醫(yī)保體系覆蓋總數(shù)已經(jīng)超過13億人,醫(yī)?;鸬囊?guī)模也在不斷擴大,去年包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作三項基本醫(yī)療保險總支出約9000億元,今年預(yù)計超過1萬億元。
今年全國兩會期間,人社部副部長胡曉義稱,風(fēng)險很可能來自醫(yī)?;鸬墓芾碚?、醫(yī)?;鹬Ц兜膶ο蠛蜕贁?shù)參保人員、患者。
盡管如此,目前并沒有任何具體數(shù)字可以說明我國的醫(yī)保基金到底有多少被違規(guī)使用,但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫(yī)保違規(guī)的嚴(yán)重性。
2009年11月出版的世界上第一份關(guān)于全球醫(yī)療衛(wèi)生成本的報告,通過對6個國家66個成功的衡量項目對欺詐損失進(jìn)行了計算,得到的欺詐率為5.6%。陳金江說,反欺詐工作薄弱的國家,這個比例顯然要更高。
也有說法稱,中國醫(yī)保基金的浪費率達(dá)到20%——30%,上海市人保局醫(yī)保辦定點醫(yī)藥監(jiān)管處有關(guān)負(fù)責(zé)人對本報記者說,如果從“因病施治、合理治療”的原則考量,這個數(shù)字只能算得上是保守估計。
2012年初《貴陽晚報》的一則報道稱,2011年貴陽市針對各種違規(guī)騙保行為,加大了處罰力度。在貴陽市人社局和衛(wèi)生局聯(lián)手開展的“四類醫(yī)療機構(gòu)”(營利性醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)醫(yī)療機構(gòu))專項檢查中,137家醫(yī)療機構(gòu)因內(nèi)部管理混亂、影響基金安全,被暫停部分(或全部)醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行整改,占被檢查醫(yī)院總數(shù)的71%。
在對定點藥店管理方面,自醫(yī)保啟動以來貴陽市共查處嚴(yán)重違規(guī)的定點藥店243家,占總定點藥店的50%,全部都被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行整改,其中4家被取消定點資格。
近幾年來,醫(yī)?;鸬谋O(jiān)察監(jiān)管在逐漸加強,全國各地也逐漸開始組建醫(yī)保監(jiān)察機構(gòu),比如,2012年天津市就成立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所。
上海是全國最早成立醫(yī)?;鸨O(jiān)管機構(gòu)的城市。從2001年9月上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所成立至2012年底,上海共追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?.06億元,與公安機關(guān)合作查出重大騙保案47起,其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑,最高刑期13年。陳金江說,基本上所有類型的醫(yī)保詐騙案例上海都出現(xiàn)了。但是,“能夠被查出來的,只是冰山的一小角。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說。
2001年1月,上海公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度廢除,開始推進(jìn)職工醫(yī)保制度改革。覆蓋了500多萬名職工和200多萬名退休人員,共計760萬人。
但是,當(dāng)年醫(yī)療費用的支出急劇增加,增速在30%以上。“主要是門診支出上升太快,我們根本就看不懂,有些老人每天都到醫(yī)院去看病開藥,有人甚至每個月就醫(yī)次數(shù)達(dá)上百次。”陳金江說。
上海醫(yī)保從開始之初就實行住院和門診統(tǒng)籌,門診就診量的大幅上升,使得醫(yī)?;鸪惺芰司薮蟮闹С鰤毫?。
從2001年9月1日起,上海市開始試行《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診高額費用監(jiān)管審核試行辦法》,對參保職工門診就醫(yī)中高頻次、高費用等異常情況進(jìn)行重點審核。凡月門診就醫(yī)達(dá)20次、月門診醫(yī)療費用達(dá)8000元等異常情況作暫停使用處理。
到了2002年,上述兩個指標(biāo)收緊至15次和5000元。陳金江說,上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所最初的工作重心,就是對個人就醫(yī)行為的監(jiān)管。
但是,與外地的就醫(yī)格局不同,2001年上海同時放開了定點醫(yī)療,參保人可持卡在全市500多家醫(yī)療機構(gòu)中自由選擇。“這種通道式的就醫(yī)方式給監(jiān)管帶來了極大的挑戰(zhàn)。”陳金江說。
據(jù)2002年新華社報道,上海兩名退休人員在短短幾天里,先后在多家醫(yī)院看病、拿藥,總金額分別達(dá)1.5萬元和1.8萬元。其中一名75歲的女性,醫(yī)??ㄉ线€出現(xiàn)了一項人工流產(chǎn)手術(shù)費。原來孫輩們看病甚至人流的費用都算到老人的醫(yī)保卡上了。
另一起案件則稱,2001年1月——6月,張偉平以幫助身為離休干部的父親配藥為名,持父親的上海市公費醫(yī)療證,在上海一家市級醫(yī)院先后“就診”100余次,配取“開博通片”、“洛西卡”等大量昂貴藥品。張還同時開了幾個科室的病歷卡,有時一天之內(nèi)每個科室都要掛一遍號。
政策規(guī)定,離休干部的醫(yī)療費用全部由醫(yī)?;鹬Ц?。半年時間內(nèi),上海醫(yī)?;馂檫@張醫(yī)??ㄖЦ夺t(yī)療費用近26萬元,而張父實際需用的醫(yī)療費只有1萬多元,大部分藥品都被張偉平低價販賣給他人或用于贈送。
曾有一段時間,上海的菜市場、醫(yī)院門口冒出不少有“收購藥品”牌子的攤點。藥販?zhǔn)账帟r通常按市場價的50%給付,遠(yuǎn)高于上海市醫(yī)保參保人員配藥的自負(fù)比例。有些參保者還會根據(jù)藥販的要求,配來達(dá)美康、蒙諾、洛汀新、拜糖平、舒降脂等熱銷藥品。
一盒價值100元的藥品,用醫(yī)??ㄙ徺I再轉(zhuǎn)手賣給藥販子,最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了,掙幾十塊錢轉(zhuǎn)身就去菜市場買點菜,或找朋友搓麻將。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說。
“用自己的醫(yī)保卡配藥,吃一半賣一半,這也沒什么問題。”陳金江說,很多賣藥的參保人都是這樣的心態(tài)。
但是,2010年發(fā)生的“2·1專案”讓監(jiān)管者意識到,醫(yī)保詐騙的團伙化、鏈條化已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。當(dāng)年2月1日,上海破獲5個收購醫(yī)保卡配購醫(yī)保藥品、非法販賣牟利的犯罪團伙,現(xiàn)場繳獲醫(yī)???33張,各類藥品232種、3000余盒,價值17萬余元。據(jù)查,從2008年1月以來,犯罪團伙共騙取289張醫(yī)保卡,造成醫(yī)?;饟p失近500萬元。
“非參保人對醫(yī)保卡的掌控,對醫(yī)?;鸬臎_擊非常大。”陳金江說,犯罪嫌疑人作案分工明確,租卡、代配藥、倒賣等各環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)。
上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的趙螓蛉抽取涉案的289張城鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡中的244張醫(yī)保就診信息,并對2008年1月1日至2010年2月1日的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),244名參保人中,退休人員229人,占總參保涉案人數(shù)的93.47%。
而上述244人中,有108人通過出租醫(yī)??ǐ@利在2500元以下,月獲利不足100元。獲利在2500元——5000元,每月獲利100元——200元的有37人。也就是說,大多數(shù)人每月只獲得了一兩百元的蠅頭小利。
“今年我們還發(fā)現(xiàn)了一個新情況,參保人出租醫(yī)保卡,自己要吃的藥則由藥販子免費提供,連自己的自負(fù)段都省去了。”陳金江說。
上海醫(yī)保待遇分為賬戶段、自負(fù)段和共付段,一旦患者賬戶資金用完,就進(jìn)入個人現(xiàn)金支付的“自負(fù)段”,再進(jìn)入醫(yī)?;鹋c個人按一定比例分擔(dān)的“共付段”。
相比在職職工自負(fù)段1500元,退休老人的自負(fù)段只有700元,且共付段的支付比例也較在職職工更加優(yōu)惠。比如在三級醫(yī)院就醫(yī),44歲以下的在職職工共付段報銷比例為50%,而退休到69歲的老人,報銷比例為70%,70歲以上老人則是75%。退休人員醫(yī)保支付水平比在職職工高,也是藥販子更喜歡找老人“合作”的原因。
騙保不僅出現(xiàn)在參保人和藥販子之間,醫(yī)療機構(gòu)也同樣存在諸多違規(guī)現(xiàn)象。比如,將醫(yī)保不予支付的診療項目納入醫(yī)保結(jié)算、過度醫(yī)療、分解收費、分解住院等。
“分解住院”是醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)?;鸬某S檬侄沃弧at(yī)院讓本可一次住院康復(fù)的病人多次住院,通過增加次數(shù)套取醫(yī)保基金。掛床“住院”則是另一種極端手段,醫(yī)院虛設(shè)住院病人,將醫(yī)保參保人的卡拿來辦住院手續(xù),本人并不住院,但檢查、化驗、吃藥等開銷卻由醫(yī)保埋單。
在公立醫(yī)院原有分配模式下,醫(yī)院主要根據(jù)業(yè)務(wù)收入確定可分配總額,內(nèi)部分配也主要以科室業(yè)務(wù)收入為依據(jù)。上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人稱,以藥養(yǎng)醫(yī)的模式,使一些醫(yī)生會誘導(dǎo)或強制持卡人購買治療效果并不大的輔助類藥品。據(jù)不完全統(tǒng)計,這種類似于保健品的藥物一年就消費將近十幾億元。
而上海則因為醫(yī)改推進(jìn)更為快速,出現(xiàn)了一些新的狀況。比如,在醫(yī)保預(yù)算管理之下,一旦醫(yī)保年額度費用用完后,部分醫(yī)院就不愿再收治醫(yī)保病人,一些患有嚴(yán)重慢性病又不得不住院接受治療的醫(yī)保病人只好先出院,再入院。
2011年,上海市曾出臺《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為的通知》,并表示,原則上不將住院次均費用、住院天數(shù)等作為醫(yī)保預(yù)算管理的考核指標(biāo)。當(dāng)年的專項執(zhí)法檢查中,查實的“假出院”違規(guī)行為追款高達(dá)1200余萬元。
此外,藥店也是醫(yī)保監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。胡曉義稱,醫(yī)療保險定點的藥店有17萬多家,而且很多都是小藥店,要實現(xiàn)全面的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度比較大。
近日,本報記者撥打了“廣州仁信財務(wù)”在網(wǎng)頁留下的聯(lián)絡(luò)電話,其稱醫(yī)??ㄌ赚F(xiàn)比例全廣州最高,套現(xiàn)手續(xù)費全廣州最低,時間自由,全年無休。電話咨詢時,對方稱會有專人陪同持卡人到藥店買藥,一切都很正規(guī)。“去醫(yī)院屬于騙保,那個不能做的。”
對方也告訴本報記者,如果去他們指定的藥店使用醫(yī)??ㄙ徺I5000元的藥,可以拿到4100元。但如果堅持要到醫(yī)院門診去配藥,那就只能拿到一半的錢,因為醫(yī)院的藥比他們指定的藥店價格貴得多。
“我們買藥會買一整批,批號也是整的,這樣賣出去對方收貨也比較好,給的價格也優(yōu)惠一點。如果用一兩百元買的批號是零散的,收貨人到時候又不怎么想要,就會把價格壓得很低。”對方說。
2011年,“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動”被列入上海平安建設(shè)實事項目,2013年,“防范和打擊醫(yī)保欺詐”再度被列入。陳金江說,通過幾年的綜合治理,面上遏制了藥品的販賣,但暗流依然洶涌。
趙螓蛉稱,個人詐騙醫(yī)?;鸨O(jiān)管難度較大,門診納入統(tǒng)籌后必須探索有針對性的特殊管理機制和辦法來監(jiān)管門診醫(yī)療服務(wù),否則,門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付風(fēng)險難以控制。在對參保人出現(xiàn)的門診費用異常和就診次數(shù)異常的監(jiān)控審核之外,2008年起,上海啟動了參保人員就診行為以及醫(yī)師診療行為的網(wǎng)上實時監(jiān)控。
在長期的監(jiān)管工作中,上海逐漸積累了經(jīng)驗,開始針對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生經(jīng)常發(fā)生的違規(guī)收費、過度醫(yī)療等行為,定期開展超量用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)檢查(化驗)、限制用藥、重復(fù)掛號、分解住院等10多項專項分析。
根據(jù)參保人、醫(yī)師、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的違規(guī)規(guī)律和特點,分別制定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則。2009年,上海還建立了《常見違規(guī)藥品用法用量庫》,該庫收集了200多種參保人常配、醫(yī)生常開、藥販樂購的藥品。
2011年,原上海市第二人民醫(yī)院3名醫(yī)師因為騙保人騙取醫(yī)保基金提供便利,最終被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。2012年起,上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所開始對醫(yī)師服務(wù)量在全市或同級醫(yī)院排名靠前的醫(yī)師的診療行為進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和跟蹤分析,對出現(xiàn)明顯異常的醫(yī)師進(jìn)行約談。今年上半年已經(jīng)約談了約80名醫(yī)生。
但是,取證難、費人力、藥販作案方式不易調(diào)查、法律支撐不足,都是目前打擊騙保的難題所在。
上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說,參保人單次販藥金額往往只有百十元,很難構(gòu)成詐騙罪。“還必須有明確證據(jù)證明他與藥販確實構(gòu)成買賣藥品關(guān)系,這也會使調(diào)查處理所需的人力與物力倍增。”對證據(jù)確鑿的醫(yī)??ǔ挚ㄈ?,一般會采取藥品追回、退賠,有時還會采取一定的行政處罰,但處罰力度都很輕。
上述“2·1專案”造成醫(yī)保基金損失共計約469萬元,人均造成損失1.9萬元。其中冒用醫(yī)?;鹦∮?萬元的,有94人。
上海于2010年出臺了《上海市醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》,陳金江說,目前依然缺少法律上的支撐和打擊的手段,導(dǎo)致參保人對犯罪成本沒有概念,我行我素。“我們現(xiàn)在希望在醫(yī)療保險詐騙方面立法,不立法也希望可以有一個司法解釋。”
2012年10月20日,人力資源和社會保障部社會保障研究所在湖南召開醫(yī)療保險反欺詐機制研討會。人社部社會保障研究所醫(yī)保室副主任董朝暉說,目前我國醫(yī)保反欺詐仍舊存在明顯的薄弱環(huán)節(jié)。比如,盡管普通法可以作為反欺詐的依據(jù),但懲罰力度難以衡量;《社會保險法》等專門法主要從行政處罰的角度規(guī)定了醫(yī)保欺詐的處罰,但缺乏與刑事處罰的銜接。
“我們也在探討,如果參保人有販賣行為,但金額低于1萬元,能否把治安處罰和刑事責(zé)任相對接。但現(xiàn)在沒人做,因為很多出租醫(yī)??ǖ亩际抢夏耆耍昙o(jì)大了,安全方面也要考慮。”陳金江說。
相關(guān)方面多年的監(jiān)控顯示,上海參保人出租醫(yī)??ɑ蛘咧苯淤u藥給藥販者,多是老人、離休干部、特殊人群(血友病)、大病病人(尿毒癥、腫瘤等),或者有刑期的病人。這類人群有多次開藥的條件,且會造假制造或加重病情,甚至逼迫醫(yī)生開藥。
“上海某兩家醫(yī)院的腎透析和移植大廳里,一些人在一起交流的不是家長里短,不是時事政治,更不是如何治愈好自己的病,而是如何把拿到的藥變成錢。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說。
陳金江建議稱,應(yīng)采取措施使參保人不能隨便出借醫(yī)???,比如,可以把醫(yī)??ê豌y聯(lián)功能捆綁在一起,這樣人們一般就不會出借自己的醫(yī)???。此外,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生的作用也有待發(fā)揮,實現(xiàn)各家醫(yī)院信息共享,使參保人不能重復(fù)配藥。
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