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為了確保廣大職工群眾病有所醫(yī)，天津開展多層次醫(yī)保制度體系，弱勢群體參加醫(yī)保的人數(shù)擴容的同時又制定出臺八項醫(yī)保新措施，形成醫(yī)保“反欺詐”長效機制。

天津形成多層次醫(yī)療保險制度體系

勞動保障部門從2003年開始，在國家規(guī)定基本醫(yī)療保險的基礎上，建立了“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險制度。同時，為解決部分參保人員因患大病、重病造成家庭生活困難的問題，還建立起了“醫(yī)療救助”制度，由各委、辦、局和總公司組織實施，在保證這部分人員基本醫(yī)療保險待遇不變的同時，實施醫(yī)療救助。形成了以基本醫(yī)療保險為核心，由門(急)診大額醫(yī)療補助、大額醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險構(gòu)成的多層次醫(yī)療保險制度體系，建立起統(tǒng)賬結(jié)合、大病統(tǒng)籌和醫(yī)療救助三個保障平臺。

為切實保障廣大退休人員，特別是無力參保的國有困難企業(yè)退休人員基本醫(yī)療，本市勞動保障部門從2003年開始，先后出臺實施了《困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險辦法》、《困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險暫行辦法》等，將弱勢群體、各類退休人員全部納入醫(yī)保范疇。隨著就業(yè)方式多樣化，勞動保障部門又出臺了靈活就業(yè)人員、社會辦理退休人員、破產(chǎn)企業(yè)退休人員等城鎮(zhèn)職工以外人員的參保辦法。本市醫(yī)保參保范圍由啟動初期的企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位職工及其退休人員，逐步擴大到現(xiàn)在的城鎮(zhèn)從業(yè)人員。參保人員也由啟動初期的208萬人，擴大到現(xiàn)在的308萬人。

在完善醫(yī)保政策體系的同時，本市勞動保障部門始終把多病、重病和年老參?；颊咦鳛闇p負的重點對象。先后出臺實施了降低一級醫(yī)院住院起付標準、提高一級醫(yī)院住院報銷比例、合并特殊病住院和門診起付標準、放寬特殊病種用藥和檢查范圍、調(diào)整門(急)診大額醫(yī)療費補助比例、降低60歲以上退休人員門診起付標準等9項減負政策。其中，2004年出臺實施的3項減負政策，當年減負額達4930萬元，使29萬名參保人員受益。

天津醫(yī)保要擴容參保人數(shù)將增加五分之一

家住河西區(qū)東江道的劉大姐今年50歲，4年前從天津市服裝22廠下崗。下崗后，她和同事們被統(tǒng)一安排到河東區(qū)“再就業(yè)中心”。劉大姐患有腎結(jié)石、高血壓等疾病，由于她不屬于參加醫(yī)保職工的范圍，所以醫(yī)藥費用只能自己承擔。醫(yī)藥費也成了她最大的一筆開銷。

6月30日，劉大姐從新聞里知道，天津市就要為她這樣的職工解決醫(yī)保問題了。她高興地給一起下崗的同事們一一打電話，把這個好消息告訴他們。

的確，這則新聞引起了很多天津人，特別是未能參加醫(yī)療保險的職工的關(guān)注。天津市勞動和社會保障局有關(guān)負責同志說，自2002年天津全面實行職工醫(yī)療保險制度以來，已有200多萬職工參保，基本解決了職工醫(yī)藥費報銷難的問題。此次經(jīng)過多方籌備和論證，又允許自然人和困難企業(yè)職工參加醫(yī)保，預計新增醫(yī)保人數(shù)40多萬。算起來，預計新增人數(shù)是現(xiàn)有享受醫(yī)保人數(shù)的五分之一，足見此次醫(yī)保“擴容”力度之大。

此次天津市勞動和社會保障局專門出臺4個文件，微調(diào)了一些醫(yī)保政策，對4類自然人(與用人單位終止、解除勞動合同的人員；領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的人員；以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員；自主創(chuàng)業(yè)、自謀職業(yè)的人員)和困難企業(yè)職工參加醫(yī)保作出了規(guī)定。

個人參加醫(yī)保，只要按照上一年天津職工月平均工資的6.3%繳納醫(yī)療保險費，繳費形式可以選擇按月、按季、按半年或者按年繳納。參保個人應該已經(jīng)參加了基本養(yǎng)老保險，且已繳足費用。同時，每人每年一次性再繳納大額醫(yī)療救助費36元。首次參加醫(yī)保的人員有一個“等待期”，繳費180天后，產(chǎn)生醫(yī)療費用醫(yī)保基金才予支付。

市勞動局負責人介紹，考慮目前本市困難企業(yè)的實際情況，為保障這部分職工的基本醫(yī)療權(quán)利，先解決這部分職工的大病醫(yī)療，讓企業(yè)交一部分，財政再補貼一部分，建立起困難企業(yè)醫(yī)療保險基金。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，再逐步與全市基本醫(yī)療保險制度并軌。

但美中不足的是，以個人名義參加醫(yī)保和困難企業(yè)職工參加醫(yī)保的，不能享受門(急)診和個人賬戶待遇，其它門診特殊病、住院以及大額醫(yī)療救助方面，與正常參保企業(yè)職工享受同等待遇。

為防范醫(yī)保“騙保”行為的發(fā)生，勞動保障部門推出的八項新措施是：

一、實施定點醫(yī)療機構(gòu)誠信評價制度，評價結(jié)果向社會公布。對于誠信等級高的定點醫(yī)療機構(gòu)將其新開展的診療項目優(yōu)先納入醫(yī)療保險支付范圍。對于誠信等級較差的定點醫(yī)療機構(gòu)不再簽訂服務協(xié)議，對于違反醫(yī)保規(guī)定亂開處方的醫(yī)生，經(jīng)辦機構(gòu)予以備案，其所開具的處方，列為不誠信處方，不予報銷。

二、加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)管理，實行醫(yī)療保險門診就醫(yī)手冊制度。參保人員在門診就醫(yī)時必須出示就醫(yī)手冊，對于不能提供的，醫(yī)生按非參?；颊邔ΥＲ?guī)范處方管理，嚴格處方藥品用量。對違反規(guī)定的，經(jīng)辦機構(gòu)將采取問詢、通報直至拒絕支付。

三、加強藥品目錄管理。為控制貴重藥品的過度使用，引導患者合理消費和醫(yī)生合理用藥，按照國家規(guī)定對新目錄中的乙類藥品設定個人自負比例，同時對單位價格較高的藥品增加醫(yī)院級別和適應證的限定。

四、改進醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，今年在有條件的三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院中推行總額預付、單病種付費和按項目付費相結(jié)合的復合式結(jié)算，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，嚴格控制醫(yī)療費用增長。

五、加快門診就醫(yī)費用結(jié)算計算機聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)參?；颊唛T診就醫(yī)刷卡消費，對門診就醫(yī)進行實時監(jiān)控。通過技術(shù)手段遏制各種門診違規(guī)現(xiàn)象，提升醫(yī)療保險整體管理水平。

六、加大對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查力度。重點是圍繞控制不合理費用支出和惡意“騙保”現(xiàn)象，全面清理整頓和規(guī)范管理社區(qū)醫(yī)療服務站點。

七、建立醫(yī)療保險違規(guī)舉報制度，重獎舉報有功人員。

八、建立醫(yī)療保險監(jiān)測預警分析和報告制度。對醫(yī)療保險基金收支情況、醫(yī)療機構(gòu)參保人員就醫(yī)狀況、費用發(fā)生情況、各級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)分布狀況和費用差異等進行監(jiān)測，及時提供預警信息，研究解決運行中的問題，保證醫(yī)保制度健康發(fā)展。