明確猝死保險責(zé)任有待試點解決理賠糾紛

發(fā)布者:王瀟茵|發(fā)布時間:2012-09-24 16:04:03

關(guān)于猝死是否屬于理賠范圍,頻頻對簿公堂,糾紛事情引起了保險監(jiān)督機構(gòu)的重視,近日,保險行業(yè)嘗試通過完善意外險合同并明確猝死的保險責(zé)任來化解此類理賠糾紛。

“各公司應(yīng)根據(jù)保險責(zé)任不同對費率作出相應(yīng)調(diào)整。”深圳保監(jiān)局表示,出臺這個文件主要是為了規(guī)范意外險條款,保護投保人利益。

“將猝死在合同中列明能避免一些不必要的麻煩,因為在一些意外險條款中,并沒有說明猝死屬于保險責(zé)任還是屬于除外責(zé)任,而目前對于猝死到底屬于意外還是不屬于意外也沒有定論,所以要求保險公司在合同中說清楚。”該局人身險監(jiān)管處人士對記者說。

記者在國壽、平安、人保、太保和新華等保險公司網(wǎng)站查閱相關(guān)條款發(fā)現(xiàn),只有人保財險的e-都市白領(lǐng)人身意外保險的順心保A款和平安的一年期綜合意外險適應(yīng)條款將“猝死”列為除外責(zé)任,其他意外險多數(shù)沒有明示是否對此理賠。雖然如此,中國人壽的客服人員在接受記者咨詢時表示,猝死是疾病導(dǎo)致的,跟意外沒有關(guān)系,所以不賠。

記者獲悉,深圳保監(jiān)局近期明文要求保險公司完善意外險條款,將猝死是否屬于保險責(zé)任范圍寫入合同內(nèi),如承保猝死風(fēng)險的,應(yīng)將猝死列入保險責(zé)任,并在理賠申請材料中明示猝死的證明材料;不承保猝死風(fēng)險的,應(yīng)在除外責(zé)任條款中明示。該保監(jiān)局表示,以此來切實解決長期以來因“猝死是否屬于意外險保險責(zé)任”引起的條款糾紛。

據(jù)了解,猝死引發(fā)的意外險理賠糾紛案件屢屢被曝光,但因各方對猝死是意外還是疾病意見不一,往往會對簿公堂。就保險角度而言,意外事故指外來的、非本意的、突然的、非疾病的事件,依據(jù)醫(yī)學(xué)解釋猝死為潛在疾病引發(fā)的死亡,具有自然性與非暴力性,屬于非意外事件死亡。因此,保險公司在潛意識中認(rèn)定意外險對猝死拒賠。然而,關(guān)于猝死引發(fā)的意外險理賠糾紛,各法院判決結(jié)果不一,有時與當(dāng)事雙方的舉證是否有力關(guān)系極大,多數(shù)案件判保險公司擔(dān)負(fù)賠付責(zé)任。

對于此次深圳地區(qū)要求保險公司在意外險條款中明示猝死是否為保險責(zé)任的提法,也有保險公司人士認(rèn)為,一旦將猝死列為保險責(zé)任,那么將增加保險公司的賠付率,勢必要迫使保險公司提高費率;同時,對猝死進行賠付,也將致使保險意義上的猝死與醫(yī)學(xué)上的猝死產(chǎn)生矛盾。一位保險專家分析,保險公司下一步很可能將“猝死不屬于保險責(zé)任”明確寫入保險條款,并在銷售過程中加大宣傳力度,以避免引起糾紛。

記者采訪了解到,問題的關(guān)鍵在于司法鑒定、法醫(yī)、法院與保險行業(yè)對猝死是由意外或疾病引發(fā)有統(tǒng)一的認(rèn)定。中央財經(jīng)大學(xué)教授郝演蘇(微博)就曾指出,這需要監(jiān)管部門請相關(guān)的司法機關(guān)對猝死做出一個權(quán)威的鑒定,鑒定猝死是否屬于意外,或者是醫(yī)學(xué)上對猝死做一個權(quán)威的認(rèn)證,什么情況下發(fā)生的猝死是屬于意外,什么情況下的猝死不屬于意外,這樣就可以確定保險公司意外險該不該賠。

“如果沒有統(tǒng)一權(quán)威的認(rèn)定,即使保險公司將猝死列為意外險的除外責(zé)任,當(dāng)法院認(rèn)為猝死的近因是意外事故時,保險公司還是無法推卸理賠的責(zé)任。”一位律師如是解釋。

  親人猝死 保險理賠一波三折

投保了人身意外傷害保險的路一鳴,在工作時突然倒下后便沒能起來,被醫(yī)院診斷為猝死。由于死因不明,路一鳴親屬申請保險理賠一波三折。一審法院判決保險公司不用賠,二審法院依法改判路一鳴親屬獲賠5萬元。

路一鳴是廣西地方鐵路有限責(zé)任公司金城江管理段(下稱管理段)的一名老職工。200951日,管理段為全體職工投保了人身意外傷害保險。管理段代理職工與保險公司簽訂的保險合同中約定:保險期限為1年,被保險人因意外傷害身故的,保險公司賠付5萬元。何為“意外傷害”,合同的規(guī)定“是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。”保險合同還特別約定,被保險人因疾病死亡的,保險公司免除賠償責(zé)任。

同年1221日上午,路一鳴在辦公室上班時突然暈倒在地,醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場搶救無效,宣布他于1050分死亡。醫(yī)院隨后出具死亡診斷書,認(rèn)定路一鳴為猝死(死因不明)。當(dāng)天,路一鳴親屬趕到了事故現(xiàn)場,他們得知路一鳴投保有意外傷害保險,還特意通知保險公司的人員到場。兩天后,路一鳴的尸體按正常程序進行了火化。

路一鳴親屬向保險公司提交醫(yī)院出具的“死亡診斷書”,認(rèn)為路一鳴猝死屬于保險合同約定的理賠范圍,要求保險公司賠付5萬元,但遭到了拒賠。保險公司認(rèn)為,醫(yī)院診斷路一鳴為猝死,說明其死因不明,因此不能肯定他是因意外傷害致死,不屬于雙方約定的保險責(zé)任范圍,故不予賠償。

  一審稱舉證不能 親屬索賠被駁回

因協(xié)商無法解決爭議,201067日,路一鳴的妻子和兩個兒子向河池市金城江區(qū)人民法院提起訴訟,要求保險公司賠付5萬元保險金。

法院開庭審理時,保險公司提出,“猝死”是醫(yī)學(xué)術(shù)語,其全稱是“急速的意料之外的自然性疾病死亡”,是指貌似身體健康或者疾病癥狀不明顯的人,由于潛在的器質(zhì)性或非器質(zhì)性疾病突然發(fā)作,所引起的急性而令人感到意外的死亡。而雙方約定應(yīng)該賠付的“意外傷害”,則是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。因此路一鳴不屬于因意外傷害致死,保險公司無需賠償。

路一鳴親屬則認(rèn)為,路一鳴被醫(yī)院診斷為猝死,屬于死因不明,這就表明不能排除他是由于非自身疾病死亡的可能性,保險公司將路一鳴死亡的原因排除在“意外傷害”之外,沒有依據(jù)。

金城江區(qū)法院審理后認(rèn)為,路一鳴與保險公司簽訂的人身意外傷害保險合同,是雙方當(dāng)事人的真實意思表示,沒有違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定,合法有效。雙方在保險合同中約定“保險人應(yīng)對被保險人在保險期間遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件承擔(dān)保險責(zé)任。”因此,如果主張路一鳴系遭受意外傷害導(dǎo)致猝死,其親屬應(yīng)提供相關(guān)證據(jù)予以佐證。但路一鳴親屬向法院提交的死亡診斷書等證據(jù),只能證明路一鳴系不明原因?qū)е碌拟?,無法證明他死于外力因素或意外傷害,根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條的規(guī)定,路一鳴親屬應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

金城江區(qū)法院據(jù)此不支持路一鳴親屬的訴訟請求,作出依法駁回的判決。

  舉證責(zé)任該誰負(fù) 親屬二審提質(zhì)疑

一審輸了官司,路一鳴的親屬不服,向河池市中級人民法院提出上訴。

2011323日,河池中院公開開庭審理此案時,路一鳴親屬提出,當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的猝死,是指急驟的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。引起猝死既有可能是死者自身的疾病,也有可能是外來的因素所致,如因意外中毒死亡、突然受外來驚嚇致死等。因此,對于搶救無效死亡,死因不明的,醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡診斷書均寫明為“猝死”。路一鳴被醫(yī)院診斷為猝死,這就表明他既可能是因疾病死亡,也有可能是因非疾病死亡。

路一鳴親屬認(rèn)為,管理段代理職工與保險公司簽訂的保險合同是格式合同。在無法排除路一鳴屬非疾病死亡的情況下,根據(jù)我國《保險法》第30條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規(guī)定,法院應(yīng)當(dāng)作出有利于受益人的解釋,即認(rèn)定路一鳴為非疾病死亡,屬于保險合同約定的“意外傷害致死”,保險公司應(yīng)當(dāng)按約賠付5萬元保險金。

路一鳴親屬還提出,一審法院分配舉證責(zé)任不公,理由是:根據(jù)《保險法》第20條“保險事故發(fā)生后,按保險合同請求保險人賠償或者給付保險金的,投保人、被保險人或者受益人應(yīng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”的規(guī)定,他們作為受益人承擔(dān)的是一般舉證責(zé)任,并非完全責(zé)任。

“醫(yī)院都無法查明路一鳴的死因,我們作為沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的親屬又如何證明他系外力因素或意外傷害致死?保險公司主張路一鳴并非意外傷害致死,那就得證明他是死于疾病,否則不能免除賠償責(zé)任。”路一鳴的親屬如是說。

保險公司還是堅持認(rèn)為路一鳴是因突發(fā)疾病猝死,根據(jù)保險合同的約定,保險公司免賠。

  保險人舉證不能 二審判賠5萬元

河池市中院審理后認(rèn)為,猝死,當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的定義是指急驟的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。世界衛(wèi)生組織將發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者定為猝死。由此可見,猝死只是一種死亡表現(xiàn)形式,而非死亡原因。導(dǎo)致猝死的原因,既可能是疾病,也可能是非疾病。如果路一鳴是因疾病導(dǎo)致的猝死,保險公司可以免除賠償責(zé)任,如果路一鳴是非疾病導(dǎo)致的猝死,那么保險公司則應(yīng)當(dāng)理賠。因此,只有證明路一鳴的死因,才能判斷保險公司應(yīng)否理賠。

至于如何分配本案的舉證責(zé)任?中院認(rèn)為,根據(jù)《保險法》第20條的規(guī)定,路一鳴親屬作為保險受益人,只需提供初步的證據(jù)即可。而保險公司具備相應(yīng)的專業(yè)知識,其舉證要求應(yīng)高于普通人,要進一步證明保險事故的成因和性質(zhì)。路一鳴猝死后,其親屬馬上通知保險公司到場并告知基本情況、事后又將醫(yī)院的死亡診斷書交給保險公司,路一鳴親屬已經(jīng)完成了初步證明責(zé)任。此后,證明路一鳴死因的責(zé)任,應(yīng)由保險公司承擔(dān)。但是,保險公司并沒有要求對路一鳴的遺體進行尸檢,導(dǎo)致路一鳴遺體經(jīng)正常程序火化后無法查明死因,保險公司再也無法證明路一鳴猝死是其自身疾病造成的。舉證不能,是保險公司的原因造成的,因此保險公司不能免責(zé)。

河池市中院據(jù)此認(rèn)為,一審判決認(rèn)定事實清楚,證據(jù)充分,但對舉證責(zé)任分配確認(rèn)不當(dāng),依照我國《保險法》第22條、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條和《民事訴訟法》第64條、第1531款第(二)項之規(guī)定,改判保險公司賠償路一鳴的親屬保險金5萬元。

其他類似文章

君龍小青龍3號少兒重疾險多少錢一年?值不值得買?

君龍小青龍3號少兒重疾險多少錢一年?值不值得買?

君龍小青龍3號少兒重疾險多少錢一年?值不值得買?

保險專題

大護甲6號旗艦版意外險保障怎么樣?投保入口在哪?

大護甲6號旗艦版意外險保障怎么樣?投保入口在哪?

大護甲6號旗艦版意外險保障怎么樣?投保入口在哪?

保險專題

君龍小青龍3號重疾險保障好不好?多少錢一年?

君龍小青龍3號重疾險保障好不好?多少錢一年?

君龍小青龍3號重疾險保障好不好?多少錢一年?

保險專題

君龍超級瑪麗10號重疾險保障什么?值得購買嗎?

君龍超級瑪麗10號重疾險保障什么?值得購買嗎?

君龍超級瑪麗10號重疾險保障什么?值得購買嗎?

保險專題

預(yù)約咨詢

  • 問題類型:
  • 電話號碼:

您的信息僅供預(yù)約咨詢所用,不泄露至
任何第三方或用于其他用途。

掃描下放二維碼 關(guān)注微信公眾號

正品保險

正品保險

國家金融監(jiān)督
管理總局許可
快捷投保

快捷投保

全方位一鍵對比
省心服務(wù)

省心服務(wù)

電子保單快捷變更
安全可靠

安全可靠

7x24小時客服不間斷
品牌實力

品牌實力

12年 1000萬用戶選擇
支付幫助
支付方式 支付說明
保單服務(wù)
保單查詢 保單驗真 變更與取消 保單寄送
理賠服務(wù)
理賠指南 理賠報案 理賠案例
服務(wù)中心
發(fā)票索取 常見問題 隱私聲明

首次關(guān)注立得50積分首次關(guān)注立得50積分

下載開心保APP下載開心保APP

0/4
產(chǎn)品對比

掃碼關(guān)注微信號

掃碼關(guān)注微信號

掃碼下載APP

掃碼下載APP

意見反饋
產(chǎn)品對比關(guān)閉

最多可對比 4 款產(chǎn)品

您還沒有添加對比產(chǎn)品
清空產(chǎn)品
已選0件產(chǎn)品 開始對比
意見反饋關(guān)閉

選擇您遇到的問題類型或建議類型

產(chǎn)品
投保
支付
其他
0/500
提交
產(chǎn)品咨詢或緊急問題,可聯(lián)系在線客服或撥打4009-789-789