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關(guān)于猝死是否屬于理賠范圍，頻頻對簿公堂，糾紛事情引起了保險監(jiān)督機構(gòu)的重視，近日，保險行業(yè)嘗試通過完善意外險合同并明確猝死的保險責(zé)任來化解此類理賠糾紛。

“各公司應(yīng)根據(jù)保險責(zé)任不同對費率作出相應(yīng)調(diào)整。”深圳保監(jiān)局表示，出臺這個文件主要是為了規(guī)范意外險條款，保護投保人利益。

“將猝死在合同中列明能避免一些不必要的麻煩，因為在一些意外險條款中，并沒有說明猝死屬于保險責(zé)任還是屬于除外責(zé)任，而目前對于猝死到底屬于意外還是不屬于意外也沒有定論，所以要求保險公司在合同中說清楚。”該局人身險監(jiān)管處人士對記者說。

記者在國壽、平安、人保、太保和新華等保險公司網(wǎng)站查閱相關(guān)條款發(fā)現(xiàn)，只有人保財險的e-都市白領(lǐng)人身意外保險的順心保A款和平安的一年期綜合意外險適應(yīng)條款將“猝死”列為除外責(zé)任，其他意外險多數(shù)沒有明示是否對此理賠。雖然如此，中國人壽的客服人員在接受記者咨詢時表示，猝死是疾病導(dǎo)致的，跟意外沒有關(guān)系，所以不賠。

記者獲悉，深圳保監(jiān)局近期明文要求保險公司完善意外險條款，將猝死是否屬于保險責(zé)任范圍寫入合同內(nèi)，如承保猝死風(fēng)險的，應(yīng)將猝死列入保險責(zé)任，并在理賠申請材料中明示猝死的證明材料；不承保猝死風(fēng)險的，應(yīng)在除外責(zé)任條款中明示。該保監(jiān)局表示，以此來切實解決長期以來因“猝死是否屬于意外險保險責(zé)任”引起的條款糾紛。

據(jù)了解，猝死引發(fā)的意外險理賠糾紛案件屢屢被曝光，但因各方對猝死是意外還是疾病意見不一，往往會對簿公堂。就保險角度而言，意外事故指外來的、非本意的、突然的、非疾病的事件，依據(jù)醫(yī)學(xué)解釋猝死為潛在疾病引發(fā)的死亡，具有自然性與非暴力性，屬于非意外事件死亡。因此，保險公司在潛意識中認(rèn)定意外險對猝死拒賠。然而，關(guān)于猝死引發(fā)的意外險理賠糾紛，各法院判決結(jié)果不一，有時與當(dāng)事雙方的舉證是否有力關(guān)系極大，多數(shù)案件判保險公司擔(dān)負(fù)賠付責(zé)任。

對于此次深圳地區(qū)要求保險公司在意外險條款中明示猝死是否為保險責(zé)任的提法，也有保險公司人士認(rèn)為，一旦將猝死列為保險責(zé)任，那么將增加保險公司的賠付率，勢必要迫使保險公司提高費率；同時，對猝死進行賠付，也將致使保險意義上的猝死與醫(yī)學(xué)上的猝死產(chǎn)生矛盾。一位保險專家分析，保險公司下一步很可能將“猝死不屬于保險責(zé)任”明確寫入保險條款，并在銷售過程中加大宣傳力度，以避免引起糾紛。

記者采訪了解到，問題的關(guān)鍵在于司法鑒定、法醫(yī)、法院與保險行業(yè)對猝死是由意外或疾病引發(fā)有統(tǒng)一的認(rèn)定。中央財經(jīng)大學(xué)教授郝演蘇(微博)就曾指出，這需要監(jiān)管部門請相關(guān)的司法機關(guān)對猝死做出一個權(quán)威的鑒定，鑒定猝死是否屬于意外，或者是醫(yī)學(xué)上對猝死做一個權(quán)威的認(rèn)證，什么情況下發(fā)生的猝死是屬于意外，什么情況下的猝死不屬于意外，這樣就可以確定保險公司意外險該不該賠。

“如果沒有統(tǒng)一權(quán)威的認(rèn)定，即使保險公司將猝死列為意外險的除外責(zé)任，當(dāng)法院認(rèn)為猝死的近因是意外事故時，保險公司還是無法推卸理賠的責(zé)任。”一位律師如是解釋。

　　親人猝死　保險理賠一波三折

投保了人身意外傷害保險的路一鳴，在工作時突然倒下后便沒能起來，被醫(yī)院診斷為猝死。由于死因不明，路一鳴親屬申請保險理賠一波三折。一審法院判決保險公司不用賠，二審法院依法改判路一鳴親屬獲賠5萬元。

路一鳴是廣西地方鐵路有限責(zé)任公司金城江管理段（下稱管理段）的一名老職工。2009年5月1日，管理段為全體職工投保了人身意外傷害保險。管理段代理職工與保險公司簽訂的保險合同中約定：保險期限為1年，被保險人因意外傷害身故的，保險公司賠付5萬元。何為“意外傷害”，合同的規(guī)定“是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。”保險合同還特別約定，被保險人因疾病死亡的，保險公司免除賠償責(zé)任。

同年12月21日上午，路一鳴在辦公室上班時突然暈倒在地，醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場搶救無效，宣布他于10時50分死亡。醫(yī)院隨后出具死亡診斷書，認(rèn)定路一鳴為猝死（死因不明）。當(dāng)天，路一鳴親屬趕到了事故現(xiàn)場，他們得知路一鳴投保有意外傷害保險，還特意通知保險公司的人員到場。兩天后，路一鳴的尸體按正常程序進行了火化。

路一鳴親屬向保險公司提交醫(yī)院出具的“死亡診斷書”，認(rèn)為路一鳴猝死屬于保險合同約定的理賠范圍，要求保險公司賠付5萬元，但遭到了拒賠。保險公司認(rèn)為，醫(yī)院診斷路一鳴為猝死，說明其死因不明，因此不能肯定他是因意外傷害致死，不屬于雙方約定的保險責(zé)任范圍，故不予賠償。

　　一審稱舉證不能　親屬索賠被駁回

因協(xié)商無法解決爭議，2010年6月7日，路一鳴的妻子和兩個兒子向河池市金城江區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險公司賠付5萬元保險金。

法院開庭審理時，保險公司提出，“猝死”是醫(yī)學(xué)術(shù)語，其全稱是“急速的意料之外的自然性疾病死亡”，是指貌似身體健康或者疾病癥狀不明顯的人，由于潛在的器質(zhì)性或非器質(zhì)性疾病突然發(fā)作，所引起的急性而令人感到意外的死亡。而雙方約定應(yīng)該賠付的“意外傷害”，則是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。因此路一鳴不屬于因意外傷害致死，保險公司無需賠償。

路一鳴親屬則認(rèn)為，路一鳴被醫(yī)院診斷為猝死，屬于死因不明，這就表明不能排除他是由于非自身疾病死亡的可能性，保險公司將路一鳴死亡的原因排除在“意外傷害”之外，沒有依據(jù)。

金城江區(qū)法院審理后認(rèn)為，路一鳴與保險公司簽訂的人身意外傷害保險合同，是雙方當(dāng)事人的真實意思表示，沒有違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效。雙方在保險合同中約定“保險人應(yīng)對被保險人在保險期間遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件承擔(dān)保險責(zé)任。”因此，如果主張路一鳴系遭受意外傷害導(dǎo)致猝死，其親屬應(yīng)提供相關(guān)證據(jù)予以佐證。但路一鳴親屬向法院提交的死亡診斷書等證據(jù)，只能證明路一鳴系不明原因?qū)е碌拟?，無法證明他死于外力因素或意外傷害，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條的規(guī)定，路一鳴親屬應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

金城江區(qū)法院據(jù)此不支持路一鳴親屬的訴訟請求，作出依法駁回的判決。

　　舉證責(zé)任該誰負(fù)　親屬二審提質(zhì)疑

一審輸了官司，路一鳴的親屬不服，向河池市中級人民法院提出上訴。

2011年3月23日，河池中院公開開庭審理此案時，路一鳴親屬提出，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的猝死，是指急驟的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。引起猝死既有可能是死者自身的疾病，也有可能是外來的因素所致，如因意外中毒死亡、突然受外來驚嚇致死等。因此，對于搶救無效死亡，死因不明的，醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡診斷書均寫明為“猝死”。路一鳴被醫(yī)院診斷為猝死，這就表明他既可能是因疾病死亡，也有可能是因非疾病死亡。

路一鳴親屬認(rèn)為，管理段代理職工與保險公司簽訂的保險合同是格式合同。在無法排除路一鳴屬非疾病死亡的情況下，根據(jù)我國《保險法》第30條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規(guī)定，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于受益人的解釋，即認(rèn)定路一鳴為非疾病死亡，屬于保險合同約定的“意外傷害致死”，保險公司應(yīng)當(dāng)按約賠付5萬元保險金。

路一鳴親屬還提出，一審法院分配舉證責(zé)任不公，理由是：根據(jù)《保險法》第20條“保險事故發(fā)生后，按保險合同請求保險人賠償或者給付保險金的，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”的規(guī)定，他們作為受益人承擔(dān)的是一般舉證責(zé)任，并非完全責(zé)任。

“醫(yī)院都無法查明路一鳴的死因，我們作為沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的親屬又如何證明他系外力因素或意外傷害致死？保險公司主張路一鳴并非意外傷害致死，那就得證明他是死于疾病，否則不能免除賠償責(zé)任。”路一鳴的親屬如是說。

保險公司還是堅持認(rèn)為路一鳴是因突發(fā)疾病猝死，根據(jù)保險合同的約定，保險公司免賠。

　　保險人舉證不能　二審判賠5萬元

河池市中院審理后認(rèn)為，猝死，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的定義是指急驟的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。世界衛(wèi)生組織將發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者定為猝死。由此可見，猝死只是一種死亡表現(xiàn)形式，而非死亡原因。導(dǎo)致猝死的原因，既可能是疾病，也可能是非疾病。如果路一鳴是因疾病導(dǎo)致的猝死，保險公司可以免除賠償責(zé)任，如果路一鳴是非疾病導(dǎo)致的猝死，那么保險公司則應(yīng)當(dāng)理賠。因此，只有證明路一鳴的死因，才能判斷保險公司應(yīng)否理賠。

至于如何分配本案的舉證責(zé)任？中院認(rèn)為，根據(jù)《保險法》第20條的規(guī)定，路一鳴親屬作為保險受益人，只需提供初步的證據(jù)即可。而保險公司具備相應(yīng)的專業(yè)知識，其舉證要求應(yīng)高于普通人，要進一步證明保險事故的成因和性質(zhì)。路一鳴猝死后，其親屬馬上通知保險公司到場并告知基本情況、事后又將醫(yī)院的死亡診斷書交給保險公司，路一鳴親屬已經(jīng)完成了初步證明責(zé)任。此后，證明路一鳴死因的責(zé)任，應(yīng)由保險公司承擔(dān)。但是，保險公司并沒有要求對路一鳴的遺體進行尸檢，導(dǎo)致路一鳴遺體經(jīng)正常程序火化后無法查明死因，保險公司再也無法證明路一鳴猝死是其自身疾病造成的。舉證不能，是保險公司的原因造成的，因此保險公司不能免責(zé)。

河池市中院據(jù)此認(rèn)為，一審判決認(rèn)定事實清楚，證據(jù)充分，但對舉證責(zé)任分配確認(rèn)不當(dāng)，依照我國《保險法》第22條、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條和《民事訴訟法》第64條、第153條1款第（二）項之規(guī)定，改判保險公司賠償路一鳴的親屬保險金5萬元。