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有網(wǎng)站調(diào)查結(jié)果顯示，一半以上的受訪者反映保險理賠難，而有過理賠經(jīng)歷的被調(diào)查者中，只有21.34%的人表示滿意，這些數(shù)據(jù)明顯的展現(xiàn)出保險業(yè)內(nèi)的服務(wù)瓶頸，而太平洋保險9119件理賠案件中，有81%的是壽險，平時結(jié)案時效為4.15天，是什么原因讓他的理賠改變了呢？

太平洋壽險北京分公司的專家表示，一味的提高理賠時效并不是解決問題的關(guān)鍵，反而會損失理賠作業(yè)質(zhì)量。太平洋壽險北京分公司的數(shù)據(jù)顯示2006年80%以上的賠案客戶都是提供理賠資料的同時現(xiàn)場就領(lǐng)取理賠款的，而需要查勘才能結(jié)案的平均時效也僅僅四天，“提速”的空間其實很小了。同時，太平洋壽險北京分公司的專家指出：提高理賠的“透明度”，讓消費者了解理賠的全過程，尊重消費者的知情權(quán)才是真正維護客戶的合法權(quán)益。

今年是太平洋壽險的理賠服務(wù)年，太平洋壽險北分從觀念上對“理賠”進行了重新定位。過去理賠部門的定位強調(diào)風(fēng)險控制，現(xiàn)在太平洋壽險北分將理賠重新定位為售后服務(wù)，因此部門名稱也棄行業(yè)慣例的“理賠部”更名為“客戶權(quán)益部”，以強化在保險合同框架內(nèi)，最大限度地維護客戶的合法權(quán)益的理念。

據(jù)了解，從客戶出險后撥打太平洋壽險95500服務(wù)電話報案到客戶遞交材料立案的平均時間為43天，而立案到結(jié)案的平均時效是4天。為了讓客戶真正感受到“理賠和投保一樣簡單”，太平洋壽險北分從客戶導(dǎo)向出發(fā)，進行了理賠流程的重整。變以前的被動等待客戶提交理賠資料為主動協(xié)助客戶完成理賠手續(xù)。

其中的一個案例是：張女士上個月和朋友郊游中不慎將腳扭傷，由于投保了太平洋壽險的意外傷害醫(yī)療保險，所以趕緊撥打了95500報案。報案當天，張女士便收到太平洋壽險發(fā)來的確認短信，告之辦理理賠所需手續(xù)以及案件編號。第二天，業(yè)務(wù)員給張女士送去了慰問和書面的索賠提示清單。由于工作繁忙，張女士一直沒有去太平洋辦理理賠。一個月后，張女士又接到太平洋壽險發(fā)來的短信，提醒他盡快去辦理理賠手續(xù)。張女士說：我看病花了幾百塊錢，自己也沒太當回事，所以一直沒抽出時間來辦手續(xù)?？商窖髩垭U比我還著急，“催”著我來理賠。更讓我沒想到的是，今天現(xiàn)場就能拿到理賠款！

太平洋壽險的工作人員介紹說，進行理賠流程的再造就是要讓客戶感受到理賠的主動和透明，“主動”表現(xiàn)為主動提醒、追蹤、督促，“透明”表現(xiàn)為主動告知，從而將客戶的義務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榭蛻艨梢韵硎艿臋?quán)利，提高客戶對理賠服務(wù)的滿意度。

有專家認為，災(zāi)難事故往往會成為提升全社會風(fēng)險意識的契機，而保險公司的及時賠付，則會成為消費者進一步認知和接受商業(yè)保險最直接的教科書。因此，理賠工作應(yīng)該是檢驗保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的最重要環(huán)節(jié)。從客戶導(dǎo)向出發(fā)，從細節(jié)處著眼提高理賠服務(wù)的質(zhì)量和實效應(yīng)該成為保險公司提升整體服務(wù)的關(guān)鍵。當客戶出險時能夠簡單、快速的領(lǐng)到理賠款才是雪中送碳，才能真正體現(xiàn)保險的功用。

壽險理賠流程介紹

從保險事故的發(fā)生到保險人作出賠款決定以及被保險人或受益人領(lǐng)到保險金的整個過程，需要經(jīng)過一系列工作環(huán)節(jié)和處理流程。在通常情況下，一個索賠案件的處理一般要經(jīng)過接案，立案，初審，調(diào)查，核定，復(fù)核、審批，結(jié)案、歸檔七個環(huán)節(jié)。在每個環(huán)節(jié)都有不同的處理要求和規(guī)定，以保證理賠有序和高效地進行。

1、接案。接案是指發(fā)生保險事故后，保險人接受客戶的報案和索賠申請的過程。這一過程包括報案和索賠申請兩個環(huán)節(jié)。

根據(jù)保險金種類不同，報案的途徑不一樣。

①所有住院醫(yī)療保險金的申請均需先通過營銷部再傳遞至公司理賠部。

②申請除住院醫(yī)療保險金以外的其他各類保險金，可通過辦事處或直接到理賠部報案。

2、立案。立案是指保險公司核賠部門受理客戶索賠申請，進行登記和編號，使案件進入正式的處理階段的過程。

3、初審。初審是指核賠人員對索賠申請案件的性質(zhì)。合同的有效性初步審查的過程。

4、調(diào)查。核賠調(diào)查在核賠處理中占有重要的位置，對核賠處理結(jié)果有決定性的影響。調(diào)查就是對客觀事實進行核實和查證的過程，核賠調(diào)查時需要注意以下幾個方面：調(diào)查必須本著實事求是的原則；調(diào)查應(yīng)力求迅速、準確、及時、全面；調(diào)查人員在查勘過程中禁止就理賠事項作出任何形式的承諾；調(diào)查應(yīng)遵循回避原則；調(diào)查完畢應(yīng)及時撰寫調(diào)查報告，真實、客觀地反映調(diào)查情況。

根據(jù)保險金種類不同，索賠時應(yīng)提供的資料不一樣(一般要求提供有關(guān)證件之原件)。

①死亡給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、身故金受益人及申請人身份證，被保險人戶口本，死亡證明書，法醫(yī)鑒定書或交通意外責(zé)任認定書，保險單及最后一期收據(jù)。

②傷殘給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、傷殘金受益人及申請人身份證，法醫(yī)鑒定書，住院門診病歷或交通意外責(zé)任認定書，保險單及最后一期收據(jù)。

③醫(yī)療給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、醫(yī)療金受益人及申請人身份證，住院門診病歷及醫(yī)療費收據(jù)，保險單及最后一期收據(jù)。

5、核定。這里的核定含義是對索賠案件作出給付、拒付、豁免處理和對給付保險金額進行計算的過程。理賠人員對案卷進行理算前，應(yīng)審核案卷所附資料是否足以作出。正確的給付、拒付處理。如資料不完整，應(yīng)及時一次性通知相關(guān)人員補齊相關(guān)資料；對資料尚有疑義的案件需通知調(diào)查人員進一步調(diào)查核實。理賠人員根據(jù)保險合同以及類別的劃分進行理賠計算，繕制《理賠計算書》和，《理賠案件處理呈批表》。

6、復(fù)核、審批。復(fù)核是核賠業(yè)務(wù)處理中具有把關(guān)作用的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過復(fù)核，能夠發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過程中的疏忽和錯誤并及時予以糾正；同時，復(fù)核對核賠人員也具有監(jiān)督和約束的作用，防止核賠人員個人因素對核賠結(jié)果的影響，保證核賠處理的客觀性和公正性，從而也是核賠部門內(nèi)部風(fēng)險防范的一個重要環(huán)節(jié)。復(fù)核的內(nèi)容及要點包括：出險人的確認；保險期間的確認；出險事故原因及性質(zhì)的確認；保險責(zé)任的確認；證明材料完整性與有效性的確認；理賠計算準確性與完整性的確認。

7、結(jié)案、歸檔。首先，結(jié)案人員根據(jù)理賠案件呈批的結(jié)果，繕制《給(拒)付通知書》或《豁免保險通知書》，并寄送申請人：拒付案件應(yīng)注明拒付原因及保險合同效力終止的原因。如有退費款項，應(yīng)同時在通知書中予以反映，并注明金額及領(lǐng)款人，提示前來領(lǐng)款。給付案件應(yīng)注明給付金額、受益人姓名，提示受益人憑相關(guān)證件前來辦理領(lǐng)款手續(xù)。領(lǐng)款人憑《給(拒)付通知書》和相關(guān)證件辦理領(lǐng)款手續(xù)，保險公司應(yīng)對領(lǐng)款人的身份進行確認，以保證保險金正確支付給合同規(guī)定的受益人。領(lǐng)款人可以通過現(xiàn)金、現(xiàn)金支票、銀行轉(zhuǎn)賬或其他允許的方式領(lǐng)取應(yīng)得款項，并由保險公司的財務(wù)部門按規(guī)定支付相應(yīng)金額的款項，其次，結(jié)案人員根據(jù)保險合同效力是否終止，修改保險合同的狀態(tài)，并作結(jié)案標識；最后，結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序排放，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進行歸檔管理，以便將來查閱和使用。