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實(shí)事資訊江西省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

摘要：大病醫(yī)療保險(xiǎn)是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上（4萬(wàn)元）的醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)自付費(fèi)用）。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，每年每人向市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局繳納48元大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)部門按：0-4萬(wàn)元以下報(bào)銷85%，4萬(wàn)元-8萬(wàn)元以下報(bào)銷90%，8萬(wàn)元以上報(bào)銷95%。每一醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額為人民幣15萬(wàn)元。職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍職工患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或30日內(nèi)累計(jì)超過(guò)2000元以上的部分（不苞括自費(fèi)部分、個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）屬于大病統(tǒng)籌基金支付范圍，采取分檔計(jì)算，累加支付的辦法

1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
2.5000元以上1萬(wàn)元以下的部分支付85%；
3.1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的部分支付80%；
4.3萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的部分支付85%；
5.5萬(wàn)元以上的部分支付90%。前款各項(xiàng)所稱“以上”不含本數(shù)，“以下”含本數(shù)。

哪些醫(yī)療費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍：有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的（緊急搶救除外）；
2.患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；
3.因交通事故造成傷害的；
4.因本人違法造成傷害的；
5.因責(zé)任事故造成食物中毒的；
6.因自殺導(dǎo)致治療的；
7.因醫(yī)療事故造成傷害的；
8.按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

江西省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法大病醫(yī)保費(fèi)按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，主要由用人單位繳納。大病醫(yī)保的繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的0.5%左右，繳費(fèi)基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資。靈活就業(yè)人員參加大病醫(yī)保，由個(gè)人按照所在統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)上述原則確定的費(fèi)率和基數(shù)繳納。此前已一次繳費(fèi)參加大病醫(yī)保的已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員（含內(nèi)退人員）等維持原繳費(fèi)水平不變，并按本辦法規(guī)定享受大病醫(yī)保待遇。大病醫(yī)保費(fèi)原則上由用人單位（個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代收代繳）在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。靈活就業(yè)人員等由個(gè)人在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。允許關(guān)閉破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員補(bǔ)繳大病醫(yī)保費(fèi)，關(guān)閉破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員個(gè)人可按照自愿原則，以統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年大病醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)，一次性補(bǔ)齊此前欠繳年份的大病醫(yī)保費(fèi)后，享受當(dāng)期大病醫(yī)保待遇。大病醫(yī)保執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》等“三個(gè)目錄”及相關(guān)規(guī)定，超出“三個(gè)目錄”范圍和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁⒈Ｂ毠ぐl(fā)生的超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)保基金按照90%的比例支付。大病醫(yī)?；鹉甓葍?nèi)最高支付限額不低于15萬(wàn)元，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付不低于6萬(wàn)元。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，相應(yīng)調(diào)整大病醫(yī)保待遇水平。本辦法自2012年1月1日起施行。本辦法由江西省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

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2024-09-03 14:28:57

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