什么是大病醫(yī)療保險簡介

發(fā)布者:王黎|發(fā)布時間:2013-05-13 09:08:29

大病醫(yī)療保險是什么?作為中國醫(yī)療保險政策的一部分,大病醫(yī)療保險有著極其特殊的地位和意義。醫(yī)學證明現代人患大病的幾率越來越高,面對高額的大病醫(yī)療費用,眾多貧困群體無力承擔。大病醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險,它是集社會微薄力量于一體,集中救治最需要幫助人群的一種策略,同時,還參雜著各級政府和社會保障單位的支持。

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷,目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題,使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月30日,國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布,明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況,引入市場機制,建立大病保險制度,減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔,大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

基本原則

(一)堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

(二)堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

(三)堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費
水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現可持續(xù)發(fā)展。

(四)堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

籌資機制

(一)籌資標準。各地結合當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學合理確定大病保險的籌資標準。

(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

按照文件規(guī)定,大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結余,而且交給商業(yè)保險機構來管理,采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構,必須在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員;能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算等等。

同時,要合理控制商業(yè)保險機構盈利率,并提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。 

相比而言,商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險,主要具有幾個優(yōu)勢:

第一,能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點,加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。

第二,可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經營特點,間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次,增強抗風險能力,提高服務水平,放大保障效應。

第三,利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制,有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率。

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