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人身意外傷害保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受非本意的、外來的、突然的意外事故,以致死亡、身體殘疾、支付醫(yī)療費(fèi)用或暫時(shí)喪失勞動能力,由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
意外傷害保險(xiǎn)合同,大體可分為三類:普通意外傷害保險(xiǎn)合同、特種意外傷害保險(xiǎn)合同和團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同。
(一)普通意外傷害保險(xiǎn)合同
普通意外傷害保險(xiǎn)合同,又稱“一般意外傷害保險(xiǎn)合同”,或稱“日?;?a href='http://aligege168.cn/zhishi/renshi/CB20121017025.shtml' target='_blank' title='個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)' >個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)合同”。是指被保險(xiǎn)人以日常生活中可能遭受意外傷害為保險(xiǎn)事故而與保險(xiǎn)人訂立的合同。普通意外傷害保險(xiǎn)合同的期限一般以一年或不到一年為期。其特點(diǎn)是保持傳統(tǒng)的個(gè)人投保方式,向居民提供一種安全保障。
(二)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同
這是一種以各種社會組織為投保人,以該社會組織內(nèi)的在職人員為被保險(xiǎn)人,以被保險(xiǎn)人因意外傷害事故造成的人身傷害、殘廢、死亡為保險(xiǎn)責(zé)任范圍,而訂立一份保險(xiǎn)合同的傷害保險(xiǎn)。
(三)特種意外傷害保險(xiǎn)合同
這是一種保險(xiǎn)責(zé)任范圍僅限于某種特種原因造成意外傷害的合同。其中最主要的是旅行意外傷害保險(xiǎn)合同、交通事故意外傷害保險(xiǎn)合同和電梯乘客意外傷害保險(xiǎn)合同。
(1)旅行意外傷害保險(xiǎn)合同。這種合同以被保險(xiǎn)人在旅行途中,因意外事故遭受傷害為保險(xiǎn)事故。保險(xiǎn)人一般對約定的旅行路線和旅行期間保險(xiǎn)事故承擔(dān)責(zé)任。如飛機(jī)失事或船舶碰撞而致旅客的傷害即是。這種保險(xiǎn)合同,又可細(xì)分為國內(nèi)旅行意外傷害保險(xiǎn)合同和國外旅行意外傷害保險(xiǎn)合同。
(2)交通事故意外傷害保險(xiǎn)合同,主要針對交通工具遇到交通事故給被保險(xiǎn)人造成的傷害、殘疾和死亡,而且賠償范圍擴(kuò)大到交通工具之外的等候場所。它所承保的危險(xiǎn)有:作為乘客的被保險(xiǎn)人在交通工具行駛、飛行過程中所遭受的意外傷害事故;作為乘客的被保險(xiǎn)人在交通工具搭乘場所(候車、候機(jī)、候船)時(shí)所遭受的意外傷害事故;作為行人的被保險(xiǎn)人因遭受空中物體墜落而遭受的意外傷害事故;被保險(xiǎn)人被交通工具所撞,或因交通工具發(fā)生火災(zāi)、爆炸所遭受的意外事故。
(3)電梯乘客意外傷害保險(xiǎn)合同,指被保險(xiǎn)人乘電梯時(shí)發(fā)生意外事故造成傷殘或死亡時(shí),由保險(xiǎn)人付賠償責(zé)任的保險(xiǎn)合同。投保人是置辦電梯或者安裝電梯的社會組織或經(jīng)濟(jì)單位,被保險(xiǎn)人是使用電梯的乘客,保險(xiǎn)責(zé)任僅限于在專門載乘顧客的專用電梯內(nèi)的意外事故。
一、死亡給付:被保險(xiǎn)人遭受意外傷害造成死亡時(shí),保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金。
二、殘廢給付:被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成殘廢時(shí),保險(xiǎn)人給付殘廢保險(xiǎn)金。
三、醫(yī)療給付:被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時(shí),保險(xiǎn)人給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一般不單獨(dú)承保,而是作為意外傷害死亡殘廢的附加險(xiǎn)承保。
四、停工給付:被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害暫時(shí)喪失勞動能力,不能工作時(shí),保險(xiǎn)人給付停工保險(xiǎn)金。
案例鏈接:李某投保了人身意外傷害保險(xiǎn),同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。一天,李某因支氣管發(fā)炎,去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作,先為被保險(xiǎn)人進(jìn)行青霉素皮試,結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后,被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng),雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救,但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是:遲發(fā)性青霉素過敏。
李某的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠申請。
保險(xiǎn)公司接到受益人的申請后,內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。一種意見是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn),并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn),因此,保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任;另一種意見是,盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過程中死亡的,但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對于醫(yī)院和被保險(xiǎn)人來說均屬突然的意外事件,尤其對于具有過敏體質(zhì)的人來說,不能認(rèn)為身體僅對某種物質(zhì)過敏是次健康體。因此,由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡,可以比照中毒死亡處理,而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此,排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性,只能視為意外死亡。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定,履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。
案情分析:首先,就“意外傷害”的定義而言,是指外來的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案,對于被保險(xiǎn)人來說,醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物,可以認(rèn)定為“外來的”物質(zhì),即具有“外來的”因素;因皮試反應(yīng)正常,被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng),不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料,而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),但究竟何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生,尤其是首次使用青霉素藥物,并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過敏反應(yīng)的人,對于醫(yī)院方來說也是個(gè)未知數(shù)。因此,該事件對于被保險(xiǎn)人來說,具有“突然的”因素;被保險(xiǎn)人去醫(yī)院接受治療的目的,是醫(yī)治支氣管的炎癥,沒有料到會因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡,顯然被保險(xiǎn)人具有“非本意”的因素。綜合上述三個(gè)因素,被保險(xiǎn)人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。
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