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為保證客觀公正地保障醫(yī)患雙方利益，對基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用審核、工傷醫(yī)療費用、工傷康復效果評價爭議處理等各類醫(yī)保經(jīng)辦爭議問題的全覆蓋，成都醫(yī)保局決定啟動第三方專家評審機制。下面小編給大家具體介紹下成都醫(yī)保的新機制。

成都市醫(yī)保局聘請700余名專家

成都市醫(yī)保局啟動醫(yī)保經(jīng)辦管理第三方專家評審機制，牽頭組建了包含700余名專家的第三方評審專家?guī)?，?nèi)設四個專業(yè)小組，達到對各類醫(yī)保經(jīng)辦爭議問題的全覆蓋。通過組織評審，將建立解決爭議問題的參照標準。

醫(yī)療保險經(jīng)辦管理第三方評審的適用范圍包含：基本醫(yī)療保險、大病互助補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用審核、稽核爭議處理；工傷醫(yī)療費用、工傷康復醫(yī)療費用審核、稽核爭議處理；工傷康復方案、工傷康復效果評價爭議處理；生育保險醫(yī)療費用審核、稽核爭議處理；企業(yè)、機關(guān)離休干部醫(yī)療費用審核、稽核爭議處理；門診特殊疾病醫(yī)療費用審核、稽核爭議處理；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在開展藥品談判、協(xié)議管理等工作與定點（協(xié)議）機構(gòu)的爭議處理。新機制的適用范圍基本達到對各類醫(yī)保經(jīng)辦爭議問題的全覆蓋。

市醫(yī)保局相關(guān)人士介紹，為開展醫(yī)療保險經(jīng)辦管理第三方評審工作，市醫(yī)保局在醫(yī)療機構(gòu)推薦和專家自愿報名的基礎上牽頭組建了包含700余名專家的第三方評審專家?guī)?，醫(yī)療技術(shù)專家均具備副高級以上職稱且從事醫(yī)療專業(yè)時間超過6年，其中不乏梁宗安、王春暉、童南偉等知名專家和學術(shù)帶頭人。專家?guī)靸?nèi)設四個專家組，醫(yī)保政策專家組主要對成都現(xiàn)行各類醫(yī)療保險制度提供指導、咨詢服務；醫(yī)療專業(yè)技術(shù)專家組主要對醫(yī)療專業(yè)技術(shù)問題提供技術(shù)咨詢、評判服務；法律顧問專家組主要對現(xiàn)行政策、新政策涉及法律方面的內(nèi)容提供咨詢服務；藥品談判專家組主要對藥品談判專業(yè)技術(shù)問題提供技術(shù)咨詢、評判服務。專家?guī)鞂嵭袆討B(tài)管理，專家每屆聘期2年，期滿后可以續(xù)聘。

市醫(yī)保局相關(guān)人士表示，爭議問題出現(xiàn)后，由定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人員提出評審申請，市醫(yī)保局受理申請后組織第三方專家評審，原則上每季度組織一次。市醫(yī)保局將選擇相近、相關(guān)的申請評審問題組織專家進行集中評審。評審專家由市醫(yī)保局根據(jù)評審問題涉及的醫(yī)學專業(yè)，從專家?guī)煜鄳獙I(yè)的專家中隨機抽取形成專家組，開展評審工作。爭議問題采取逐項討論和表決的方式得出結(jié)論。評審結(jié)論作為解決爭議問題的依據(jù)和處理今后類似問題的參照標準。

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