開心保保險網(wǎng)

自9月份北京保險行業(yè)協(xié)會開通北京人身保險電話營銷禁撥號碼登記平臺以來，共計對2.1萬余個電話號碼實(shí)施了禁撥，然而平臺的功能有限，保險營銷員個人撥打居民電話，實(shí)際上是無法有效禁止的。險企要想產(chǎn)品被更多的消費(fèi)者購買，關(guān)鍵不在于營銷方式和途徑上，而在于保險內(nèi)容上，以及從保險企業(yè)、營銷員、消費(fèi)者需要服務(wù)等多個層面下功夫。

接觸過保險的人可能都有感覺，保險的合同過于繁復(fù)、晦澀，保險消費(fèi)者很難一目了然。而在一旦出險，不少情況是保險公司免責(zé)的，或者是賠償標(biāo)準(zhǔn)與消費(fèi)者購買保險時的領(lǐng)會有很大的差距。至于出險后理賠方面，遇到一些困擾，也是常見的現(xiàn)象。如果沒有這些現(xiàn)象，保險產(chǎn)品可能更受歡迎。

前三季度，財產(chǎn)險理賠糾紛事項(xiàng)共計3873個 ，占財產(chǎn)險合同糾紛投訴的80.69%；涉及人身險理賠給付投訴共計1237個，占人身險合同糾紛的27.84%，主要表現(xiàn)為保險責(zé)任認(rèn)定不合理等。

“保險易買理賠難”，理賠糾紛已成保險消費(fèi)者投訴的“重災(zāi)區(qū)”。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，信息不對稱，保險公司設(shè)置一些限制性條款甚至進(jìn)行誤導(dǎo)銷售，是導(dǎo)致保險責(zé)任認(rèn)定不合理和理賠難的重要原因。

　　信息不對稱 理賠爭議多

據(jù)報道，2011年5月，支女士所在單位為其購買了太平洋保險公司的團(tuán)體人身意外保險。一個月后，支女士在公差途中發(fā)生意外交通事故，事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位等，經(jīng)中國人民武裝警察總隊醫(yī)院鑒定，支女士為七級傷殘。

然而，當(dāng)支女士找保險公司理賠時，才發(fā)現(xiàn)“七級傷殘”另有說法。根據(jù)雙方所簽的保險合同，七級傷殘為手指缺失或機(jī)能喪失，只有在身體部分缺失或機(jī)能喪失以及完全喪失自理能力情況下才能獲得賠付。也就是說，對于多數(shù)意外造成的身體損傷，太平洋保險皆可以此為由拒賠。

北京明亞保險經(jīng)紀(jì)保險經(jīng)紀(jì)人易利紅告訴《經(jīng)濟(jì)參考報》記者，醫(yī)院的定義和保險公司的定義不一致，這就產(chǎn)生了“信息不對稱”問題。保險公司通常都會在合同條款后附上《殘疾程度與保險金給付表》，列明什么情況屬于幾級傷殘。而保險行業(yè)認(rèn)定的傷殘范圍一般要比醫(yī)學(xué)上界定的傷殘范圍要窄，醫(yī)院出示的傷殘證明，可能并不符合保險公司的理賠條件。

易利紅說，保險公司所列的殘疾程度，基本是機(jī)體的某部分缺失，或者是機(jī)能永久完全喪失。而案例中事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位等，從醫(yī)學(xué)角度來講經(jīng)過治療是可以康復(fù)的，如此看來不符合保險公司的殘疾程度，達(dá)不到賠付標(biāo)準(zhǔn)。

類似的案例并不少見。記者在某保險論壇上看到，高女士2006年購買了一份防癌險，2012年被北京人民醫(yī)院診斷出“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”，并多次在醫(yī)院進(jìn)行化療。當(dāng)高女士提出賠付要求時，保險公司表示，依據(jù)防癌險條款關(guān)于“任何癌前病變”之釋義與世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》的惡性腫瘤范圍，高女士的申請不屬于賠付范圍，決定不予給付癌癥關(guān)懷保險金。

“投保人平時缺乏對保險知識的了解，導(dǎo)致信息嚴(yán)重不對稱的情況發(fā)生。”明亞保險經(jīng)紀(jì)保險經(jīng)紀(jì)人楊岷分析，加上保險公司為了保費(fèi)規(guī)模而采取相對簡單的推銷方式，最終導(dǎo)致客戶糊里糊涂買了保險，出險后才發(fā)現(xiàn)原來保障范圍并非自己所想的那樣。

北京明亞保險經(jīng)紀(jì)銷售總監(jiān)郭沖告訴《經(jīng)濟(jì)參考報》記者，客戶對保險合同的條款理解相對會感覺比較晦澀難懂，需要專業(yè)人士解讀才能詳細(xì)理解條款的內(nèi)容。雖然現(xiàn)在保險公司都把合同條款明示給客戶，關(guān)鍵的一些條款也都做了重點(diǎn)警示，但很多客戶還是不能詳細(xì)閱讀并了解已購買保險的賠償范圍。

郭沖說，現(xiàn)在保險行業(yè)協(xié)會不斷規(guī)范保險條款的定義，推出了人身險、投資型保險、重疾險等的標(biāo)準(zhǔn)定義規(guī)范，并鼓勵保險公司將保險條款定義解釋通俗化，減少條款晦澀部分，標(biāo)準(zhǔn)化條款定義，力求減少歧義。

　　“限制條款”設(shè)置理賠障礙

除了上述“信息不對稱”情況，保險公司和營銷人員故意設(shè)置一些理賠障礙，甚至進(jìn)行誤導(dǎo)銷售，更是給投保人的后續(xù)理賠帶來了不小的麻煩。

“保險公司為了控制成本和風(fēng)險，會對自身設(shè)計的產(chǎn)品加入一些限制條款，客戶如果不仔細(xì)了解產(chǎn)品，就會覺得條款有一些"陷阱"。”郭沖介紹說，比如意外險限定理賠區(qū)域、醫(yī)療保險限定醫(yī)院和藥品的項(xiàng)目，這些都是需要注意的限制性條款。

還有一些規(guī)定沒有在保險合同里寫明，但在理賠過程中卻被保險公司以“內(nèi)部規(guī)定”為由拋出來，實(shí)際上也增加了理賠難度。

根據(jù)口碑理財網(wǎng)提供的案例，一位消費(fèi)者2010年在當(dāng)?shù)厝吮９就侗Ａ私粡?qiáng)險、三責(zé)險和車損險等，9月，車主發(fā)生一起交通事故并被認(rèn)定負(fù)全責(zé)，10月車主向人保公司申請理賠，但后來發(fā)現(xiàn)理賠時遺漏了一筆拖車費(fèi)用。當(dāng)車主再次提出理賠要求時，保險公司卻以“一次理賠結(jié)案”為由予以拒絕。

該名消費(fèi)者認(rèn)為，保險合同明確了被保險人的索賠請求權(quán)，并未限定該權(quán)利為“一次性索賠請求權(quán)”，保險公司不能單方面以內(nèi)部管理上的原因拒絕應(yīng)該承擔(dān)的保險責(zé)任。

造成理賠難的另一個原因是誤導(dǎo)銷售，比如故意夸大理賠范圍、夸大預(yù)期收益等。易利紅認(rèn)為，在上述支女士的案例中,保險公司并未向投保人說明賠付范圍，實(shí)際上也涉及銷售誤導(dǎo)。

根據(jù)中國保監(jiān)會發(fā)布的信息，前三季度人身險公司涉及銷售誤導(dǎo)2090個，占人身險公司違法違規(guī)類投訴的83.97%，主要表現(xiàn)為銷售時過高承諾產(chǎn)品收益、故意隱瞞免責(zé)事項(xiàng)以及將存單變保單等。

　　賣保險要以客戶需求為導(dǎo)向

要解決投保過程中由于“信息不對稱”、“霸王條款”帶來的理賠難難題，還需要從保險企業(yè)、營銷員、消費(fèi)者等多個層面下功夫。

郭沖說，中國個人壽險營銷以“代理制”營銷為主，保險公司是這種營銷模式的主體，保險公司承擔(dān)著培訓(xùn)、管理和營銷運(yùn)營的責(zé)任，致使關(guān)系不順、管理粗放、隊伍不穩(wěn)、素質(zhì)不高等問題突出。

據(jù)郭沖介紹，保險營銷員平均一年從業(yè)的留存率在10%以下，這就意味著有大量的營銷員流失掉，他們一旦離職，客戶的保單就變?yōu)?ldquo;孤兒單”。未來理賠后續(xù)變更等都需要客戶自己親力親為，由于客戶自身對保險產(chǎn)品不清楚，會出現(xiàn)很多辦理過程中的麻煩。

近日，中國保監(jiān)會召開保險消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)交流會。保監(jiān)會副主席周延禮指出，要加大對侵害消費(fèi)者權(quán)益的違法違規(guī)行為的檢查處罰力度和強(qiáng)度，督促保險公司、保險中介機(jī)構(gòu)依法合規(guī)經(jīng)營，履行合同義務(wù)。

10月初，保監(jiān)會發(fā)布了《關(guān)于堅定不移推進(jìn)保險營銷員管理體制改革的意見》，鼓勵保險公司深化與保險中介公司的合作，建立起穩(wěn)定的代理關(guān)系和銷售服務(wù)外包模式；鼓勵保險公司拓展多元化銷售渠道和方式，建立新型的保險銷售體系。截至今年上半年，保監(jiān)會已批準(zhǔn)13家保險公司成立了保險銷售公司，鼓勵保險銷售專業(yè)化、職業(yè)化經(jīng)營。

作為營銷員體制改革的主要方向就是“產(chǎn)銷分離”，將營銷團(tuán)隊剝離出保險公司，做到專業(yè)化經(jīng)營。郭沖認(rèn)為，營銷員要將保險保障功能了解到位，以客戶需求為導(dǎo)向，同時將信息傳達(dá)準(zhǔn)確，不要讓客戶存有誤解。

　　普及保險知識 增強(qiáng)維權(quán)意識

對于消費(fèi)者來說，增加保險知識和維權(quán)意識，有助于避免一不小心落入“陷阱”。郭沖建議，客戶購買保險合同的時候，要詳細(xì)閱讀、仔細(xì)詢問，做到心中有數(shù)，要重點(diǎn)關(guān)注保險保障責(zé)任范圍、免責(zé)條款、理賠流程等。

“消費(fèi)者應(yīng)該有一定的維權(quán)意識，無論簽訂什么合同，簽字前都應(yīng)該仔細(xì)看合同條款，如有疑問也要在簽字前解決。”易利紅說，作為一年期以上的人身保險產(chǎn)品，通常在正式合同下發(fā)給客戶簽訂回執(zhí)后，還有10天的猶豫期，在此期間客戶可以認(rèn)真仔細(xì)閱讀合同條款，如有疑問，可以要求銷售人員進(jìn)行解釋；10天內(nèi)如果覺得所購買的保險產(chǎn)品并不符合自己的保險需求，可以解除保險合同，保險公司會扣除不超過10元的成本費(fèi)后全額退款。

據(jù)了解，開展保險消費(fèi)者教育工作是保監(jiān)會系統(tǒng)今后的重點(diǎn)工作之一。郭沖建議，相關(guān)部門可以將保險的意義功用及保險常識寫入學(xué)校教科書，讓學(xué)生在步入社會前就了解到相關(guān)的保險常識；把保險實(shí)務(wù)常識、社保知識普及到單位的職員，讓員工了解保險在家庭中的重要性，同時打消疑慮，增強(qiáng)認(rèn)識。