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隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)能力的提高,近年來(lái), 初步建立的全民醫(yī)保體系為人民群眾看病就醫(yī)提供了基本保障,但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)的保障水平還比較低,人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作,是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。
進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。
按照文件規(guī)定,大病保險(xiǎn)的基金來(lái)源于原有的醫(yī)?;鸬慕Y(jié)余,而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。
承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。
同時(shí),要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng),同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年,廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式,拿出部分資金,由政府制定基本政策,進(jìn)行大病保險(xiǎn),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦,自負(fù)盈虧。
國(guó)家醫(yī)改辦表示,相比而言,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì):
第一,能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。
第二,可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng)。
第三,利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制,有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。
周子君表示,商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果,現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評(píng)估,但利用商業(yè)保險(xiǎn),最好就是利用他們的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。
9月19日,保監(jiān)會(huì)召開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議,對(duì)保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行全面部署。行業(yè)人士認(rèn)為,大病醫(yī)保對(duì)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的推動(dòng)顯而易見(jiàn),商業(yè)健康險(xiǎn)長(zhǎng)期不振的狀況有望改變,健康險(xiǎn)將成為具有高成長(zhǎng)性的潛力險(xiǎn)種。
根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》),以“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”為代表的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式得以從政策層面確定下來(lái)。商業(yè)健康險(xiǎn)將會(huì)越來(lái)越廣泛地參與到我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來(lái)。
但是,從目前來(lái)看,作為人身險(xiǎn)的重要險(xiǎn)種,在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上,健康險(xiǎn)長(zhǎng)期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本,健康險(xiǎn)基本處于微利或虧損狀態(tài)。
相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,自2000年以來(lái),我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率為24%,略高于壽險(xiǎn)23.5%的增速。然而,我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)總體規(guī)模仍然不大,約為700億元,保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入中所占比例一直維持在7%左右,而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū),健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例均達(dá)20%左右。
另一方面,盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險(xiǎn)的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的100多家保險(xiǎn)公司中,80%以上的公司賠付率超過(guò)80%,其中40%左右的公司賠付率超過(guò)100%,個(gè)別公司甚至高達(dá)200%,加上代理費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本,基本處于虧損狀態(tài)。我國(guó)目前有四家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司,2011年和2010年普遍虧損。
對(duì)此,申銀萬(wàn)國(guó)(微博)分析師孫婷稱(chēng),虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式中保險(xiǎn)人處于先天弱勢(shì)地位:保險(xiǎn)公司作為第三方付費(fèi),被保人與提供者是利益共同體,而保險(xiǎn)人不是,醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱(chēng)性使提供者成為絕對(duì)的主導(dǎo)者。
而“湛江模式”的探索者中國(guó)人保健康總裁李玉泉認(rèn)為,健康險(xiǎn)人均保費(fèi)較低也是原因之一。健康保險(xiǎn)是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的,相對(duì)壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)而言,健康保險(xiǎn)的人均保費(fèi)較低,經(jīng)營(yíng)成本相對(duì)較高,個(gè)人保費(fèi)一般是500到800元,群體業(yè)務(wù)人均保費(fèi)是100元左右。
“此外,與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)相比,健康保險(xiǎn)的服務(wù)鏈條更長(zhǎng),涉及領(lǐng)域更寬闊,甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險(xiǎn)領(lǐng)域,涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進(jìn)一步分析,參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜,加之受?chē)?guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大,信息不對(duì)稱(chēng),由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)突出,不合理賠付較高。
雖然上述問(wèn)題的解決仍面臨很多障礙,但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,商業(yè)健康險(xiǎn)長(zhǎng)期不振的狀況有望隨著“大病保險(xiǎn)”政策的推出得到改善。
根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為,這一政策首先是對(duì)健康保障意識(shí)的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險(xiǎn)上選擇與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作,本身就是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定,有利于改善大眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的信任感和認(rèn)知度。
除了可以提高公眾保障意識(shí),大病醫(yī)保對(duì)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的推動(dòng)作用也是顯而易見(jiàn)的。湘財(cái)證券分析師戚海鵬指出,《指導(dǎo)意見(jiàn)》的實(shí)施將推動(dòng)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)市場(chǎng)。
事實(shí)上,分析人士普遍認(rèn)為,保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險(xiǎn)發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報(bào)告稱(chēng),我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)未能發(fā)展起來(lái)的原因主要是沒(méi)有解決好收入端和支出端的問(wèn)題,“一方面購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)沒(méi)有稅收激勵(lì),也不能享受更低的醫(yī)療價(jià)格;另一方面保險(xiǎn)公司無(wú)法有效控制醫(yī)療開(kāi)支。”
安信證券認(rèn)為,隨著健康險(xiǎn)收入端和支出端兩方面問(wèn)題的解決,保險(xiǎn)公司既可獲得龐大客戶(hù)群的第一手資料,極大地提高客戶(hù)黏性,為銷(xiāo)售商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造條件,又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為,逐步積累起對(duì)醫(yī)院的約束力。
除了完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)和加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新外,未來(lái)保險(xiǎn)公司加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的措施,還包括通過(guò)探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下,申銀萬(wàn)國(guó)預(yù)測(cè),中性假設(shè)下,到2050年商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)參保率有望達(dá)到40%,件均保費(fèi)500/人/年,至2050年保費(fèi)規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元,復(fù)合增長(zhǎng)率將達(dá)7%左右。
隨著人口流動(dòng)加速,大病險(xiǎn)投保者異地理賠難的問(wèn)題也十分突出。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議上,保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波還表示,未來(lái)商業(yè)大病險(xiǎn)將利用保險(xiǎn)公司網(wǎng)絡(luò)提供異地結(jié)算業(yè)務(wù)。這就意味著今后市民甲地投保大病險(xiǎn),乙地可以報(bào)銷(xiāo)。記者采訪北京保監(jiān)局人士獲悉,目前,北京社保金參與商業(yè)保險(xiǎn)的計(jì)劃已經(jīng)上報(bào),但具體細(xì)則目前還在商榷。
日前,國(guó)家六部委公布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定,各地政府將從醫(yī)?;鹬袆澇霾糠仲Y金向險(xiǎn)企購(gòu)買(mǎi)大病險(xiǎn),這一舉措將為保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來(lái)上百億保險(xiǎn)金。分析人士表示,從全國(guó)范圍來(lái)看,近1300億資金可用于支付商業(yè)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)。如果開(kāi)展當(dāng)年拿出其中10%用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn),可增加商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)130億元,相當(dāng)于2011年全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)的18.8%及全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)的1.3%。
社保金相當(dāng)于人民的養(yǎng)命錢(qián),對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)公共服務(wù),很多人也有疑問(wèn)。“保險(xiǎn)業(yè)要按照"收支平衡、保本微利"的原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)。”保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波指出,進(jìn)入保險(xiǎn)公司的社保金要本著微利保本原則,對(duì)于超出設(shè)定的利潤(rùn)上限的部分,保監(jiān)會(huì)要求進(jìn)入基金池,用于提高保障水平或滾存到下年度,逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制,保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。
記者昨天采訪北京保監(jiān)局人士獲悉,目前,北京社保金參與商業(yè)保險(xiǎn)的計(jì)劃已經(jīng)上報(bào),但具體細(xì)則目前還在商榷。此外,保監(jiān)會(huì)下一步將推出大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品、統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等,目前相關(guān)規(guī)定正在制定當(dāng)中。
對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)難、理賠難、手續(xù)麻煩等十分現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波回應(yīng)表示,商業(yè)保險(xiǎn)要完善大病醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制,在產(chǎn)品設(shè)計(jì)精算技術(shù)上要形成相應(yīng)的配套機(jī)制,另外要改善和改進(jìn)服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù),提出要提供一站式的及時(shí)的結(jié)算服務(wù),來(lái)確保老百姓方便及時(shí)享受到大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)也可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì),來(lái)為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。同時(shí),保險(xiǎn)系統(tǒng)還要建立全流程、全方位醫(yī)療費(fèi)用控制的機(jī)制,跟政府職能部門(mén)密切配合,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和審核,協(xié)助政府來(lái)一起控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。
大病保險(xiǎn)普及后,商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的重疾險(xiǎn)還有市場(chǎng)嗎?業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出,兩者并不沖突,從保障人群到保障范圍上都有一定區(qū)別。
“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題,屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇,具有保障性,不以盈利為目的;而商業(yè)重疾險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇,是社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在保障對(duì)象方面,《意見(jiàn)》中明確指出,“大病醫(yī)保”保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人;而商業(yè)重疾險(xiǎn)的對(duì)象是自然人,自愿投保,只要投保人及被保險(xiǎn)人符合保險(xiǎn)公司的規(guī)定,并愿意履行合同條款即可。
此外,重疾保險(xiǎn)的性質(zhì)是定額給付,只要得病,就可以得到相應(yīng)補(bǔ)償,與投保人的實(shí)際花銷(xiāo)無(wú)關(guān)。投保重疾保險(xiǎn)符合條件的,可在大病保險(xiǎn)理賠的基礎(chǔ)上,仍能獲得重疾險(xiǎn)的賠付。
社保個(gè)人賬戶(hù)可買(mǎi)商業(yè)險(xiǎn) 中山市開(kāi)始落實(shí)
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