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健康保險(xiǎn)的比較科學(xué)合理和全面系統(tǒng)的定義應(yīng)該是“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰适鸬氖杖霌p失,以及因?yàn)槟昀稀⒓膊』蛞馔鈧κ鹿蕦?dǎo)致需要長期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋kU(xiǎn)。 ”
因此,健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。其中,最常見的醫(yī)療保險(xiǎn)包括了疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和意外醫(yī)療保險(xiǎn)。
健康保險(xiǎn)續(xù)保領(lǐng)域的糾紛,長期以來都是人身保險(xiǎn)糾紛的“重災(zāi)區(qū)”。產(chǎn)生這個(gè)問題的根源在于,一方面很多投保人認(rèn)為,既然保險(xiǎn)就是為了減輕生病后產(chǎn)生的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān),那么保險(xiǎn)公司怎么會(huì)在被保險(xiǎn)人生病后的下一年不保?另一方面,保險(xiǎn)公司在投保人投保時(shí)并沒有向?qū)Ψ矫鞔_解釋清楚續(xù)保的條件——或有意或無意。那么,該如何減少這種糾紛,確保投保人和受益人購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品足夠“保險(xiǎn)”?
所謂“保證續(xù)保”,是指當(dāng)客戶續(xù)保時(shí),保險(xiǎn)公司不能因個(gè)人健康發(fā)生變化而拒絕客戶續(xù)保,或提高保費(fèi)、增加除外責(zé)任,也不能延期承保,更不能拒絕續(xù)保,即只要按時(shí)交納保費(fèi),被保險(xiǎn)人患病后仍能繼續(xù)享受健康(醫(yī)療)保險(xiǎn)至最高保障年齡,并且必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定承保。
國內(nèi)常見的保險(xiǎn)合同“保證續(xù)保”條款是,被保險(xiǎn)人須連續(xù)數(shù)年(如三年)投保后,主動(dòng)提出申請(qǐng),經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意才能進(jìn)入保證續(xù)保,而不是連續(xù)投保幾年就可自動(dòng)保證續(xù)保。
因此,投保人須仔細(xì)閱讀合同條款,在滿足條件時(shí)盡快向保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng),以保護(hù)自己的權(quán)益。2006年保監(jiān)會(huì)發(fā)布《健康保險(xiǎn)管理辦法》后,不少保險(xiǎn)公司,如泰康、平安壽險(xiǎn)、太平洋壽險(xiǎn)等,都推出了各自的健康險(xiǎn)保證續(xù)保產(chǎn)品,并且更為規(guī)范,明確約定了保證續(xù)保條款的生效時(shí)間,排除了保險(xiǎn)公司以約定在續(xù)保時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利,甚至還有保險(xiǎn)產(chǎn)品約定,并不需要經(jīng)過一定期限如三年后才提供保證續(xù)保,只需通過首年的投保審核,便可直接享有保證續(xù)保權(quán),這也是一種新的保證續(xù)保條款,含有這種條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品則不易產(chǎn)生糾紛。
近幾年,國內(nèi)一些保險(xiǎn)公司,如泰康、平安壽險(xiǎn)、太平洋壽險(xiǎn)等,都推出了各自的健康險(xiǎn)保證續(xù)保產(chǎn)品。
“保證續(xù)保”須特別留意一個(gè)細(xì)節(jié)。舉例而言:小趙和小王都投保了某保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2006年,兩人先后因相同病癥由住院治療,出院后很快獲賠。但小王在獲賠的同時(shí),保險(xiǎn)公司書面通知他下個(gè)保險(xiǎn)年度將不再承擔(dān)其該病種的保險(xiǎn)責(zé)任。而對(duì)于小趙,保險(xiǎn)公司則繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原因何在?原來小趙在2005年已申請(qǐng)“保證續(xù)保”,并通過了保險(xiǎn)公司的審核。
上述案例提醒投保人,根據(jù)保險(xiǎn)合同條款,“保證續(xù)保”的前提條件是:被保險(xiǎn)人須連續(xù)數(shù)年(如三年)投保后,主動(dòng)提出申請(qǐng),經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意才能進(jìn)入保證續(xù)保,而不是連續(xù)投保幾年就可自動(dòng)保證續(xù)保。因此,投保時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀合同條款,滿足條件時(shí)盡快向保險(xiǎn)公司申請(qǐng),以保護(hù)自己的權(quán)益。
但話說回來,保險(xiǎn)公司從嚴(yán)篩選客戶進(jìn)入保證續(xù)保,不僅出于自身控制風(fēng)險(xiǎn)目的,也為了維護(hù)被保險(xiǎn)人利益。健康險(xiǎn)是以人群發(fā)病率為精算基礎(chǔ),若被保險(xiǎn)人的人群發(fā)病率高于精算時(shí)設(shè)定的發(fā)病率,保險(xiǎn)公司勢(shì)必提高保費(fèi)以免虧損,最終需被保險(xiǎn)人買單,這對(duì)全體被保險(xiǎn)人而言顯然不利。
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