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《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》),是否可以平衡執(zhí)行下去,可否避免交強(qiáng)險(xiǎn)曾遇到的尷尬局面?大病,醫(yī)保到底能報(bào)銷多少錢?這一醫(yī)保新規(guī)是否可以化解城鄉(xiāng)居民與農(nóng)民因病返貧、因病致貧的難題?如何把控收支平衡?有力控制經(jīng)營過程中的各種風(fēng)險(xiǎn)?這些人們關(guān)心的問題仍待解決。
圍繞著中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向,爭論已久,8月30日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》要求遵循“收支平衡,保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素,實(shí)現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險(xiǎn)的經(jīng)營思路似乎一脈相承。
近日,關(guān)于大病醫(yī)保的指導(dǎo)意見出臺,同樣由政府主導(dǎo),且要求險(xiǎn)企“收支平衡,保本微利”。對此,險(xiǎn)企人士坦言,推行大病醫(yī)保這一重大惠民舉措,切勿如交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入進(jìn)退兩難的尷尬。
大病醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)保本微利
近日大病保險(xiǎn)新政出臺,明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況,引入市場機(jī)制,建立大病保險(xiǎn)制度。
不過,大病保險(xiǎn)制度要遵循政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的指導(dǎo)原則。大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,要求遵循“收支平衡,保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素,實(shí)現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險(xiǎn)的經(jīng)營思路似乎一脈相承。
目前交強(qiáng)險(xiǎn)的經(jīng)營狀況令各方都不買賬,險(xiǎn)企為連續(xù)虧損叫苦不迭,民眾對此質(zhì)疑不斷,監(jiān)管面對龐大的車險(xiǎn)市場調(diào)整政策久思不決。此次大病醫(yī)保指導(dǎo)意見的出臺,如何達(dá)到政府、居民、險(xiǎn)企多方面獲益的平衡仍不得而知。
所不同的是,交強(qiáng)險(xiǎn)是由政府制定費(fèi)率和規(guī)則,廣大車主出錢投保,險(xiǎn)企經(jīng)營中自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。大病醫(yī)保是由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用,與險(xiǎn)企協(xié)商制定規(guī)則,然后政府利用醫(yī)?;鹣螂U(xiǎn)企購買保險(xiǎn)服務(wù),險(xiǎn)企在承辦過程中進(jìn)一步增強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約來實(shí)現(xiàn)“保本微利”。
難點(diǎn)1費(fèi)率制定欠精準(zhǔn)
目前,各地經(jīng)濟(jì)水平、費(fèi)用支出等均不一樣,因地制宜制定費(fèi)率并“合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率”實(shí)現(xiàn)“保本微利”無疑對保險(xiǎn)公司的精算是一大考驗(yàn)。
在指導(dǎo)意見出臺前,政府部門曾在全國選取了1億的樣本數(shù),考慮到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的差異和醫(yī)療費(fèi)用水平的差異等多方面因素,對樣本數(shù)進(jìn)行了分析、統(tǒng)計(jì)和測算,大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四,按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人數(shù)測算,全國大概是200萬-400萬人左右。這很可能是未來大病保險(xiǎn)費(fèi)率制定的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長指出,由于各地情況差異性很大,而且只是基于歷史和靜態(tài)數(shù)據(jù)的測算,大病保險(xiǎn)真正運(yùn)行起來還會(huì)面臨一些風(fēng)險(xiǎn)。
難點(diǎn)2賠付風(fēng)險(xiǎn)難控制
目前,醫(yī)療政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例逐年提高,達(dá)到了70%。大病保險(xiǎn)的政策實(shí)施后,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷以后,大病保險(xiǎn)將再給予50%的報(bào)銷。這無疑將進(jìn)一步解決老百姓的大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
但是,隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲,意味著賠付標(biāo)準(zhǔn)不斷提高,若賠付上不封頂,將給醫(yī)?;鹋c險(xiǎn)企帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應(yīng)治未治的就醫(yī)需求,誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療,很可能導(dǎo)致大病保險(xiǎn)收不抵支難以為繼。在這一點(diǎn)上,大病保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于交強(qiáng)險(xiǎn)。
天津南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為,如果賠付率過高,超過預(yù)期,就應(yīng)從醫(yī)保基金中劃撥資金來彌補(bǔ),一定要防止出現(xiàn)交強(qiáng)險(xiǎn)那樣的狀況。
難點(diǎn)3大病定義判斷難
從商業(yè)保險(xiǎn)角度來看,風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)率相對應(yīng),一旦保險(xiǎn)責(zé)任擴(kuò)大,費(fèi)率也將隨之上調(diào)。
恰恰是這一報(bào)銷范圍成為大病醫(yī)保政策的一大亮點(diǎn)和突破。徐善長指出,城鄉(xiāng)居民患大病時(shí),在治療手段和用藥種類上,一般都會(huì)突破政策規(guī)定的范圍,這是客觀存在的。因此,文件中規(guī)定的大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi),而是實(shí)際發(fā)生的合理高額醫(yī)療費(fèi)用。
據(jù)了解,《指導(dǎo)意見》中所講的大病與商業(yè)健康險(xiǎn)中的大病的概念迥然不同,沒有簡單地按照病種區(qū)分大病,而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會(huì)因病致貧、返貧。
據(jù)了解,各地將結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,因地制宜制定開展大病保險(xiǎn)的具體實(shí)施方案。未來,試點(diǎn)大病醫(yī)保的省份將進(jìn)一步完善政策,擴(kuò)大范圍;尚未開展試點(diǎn)的省份,要選擇幾個(gè)地市開展這方面的試點(diǎn)。在大病保險(xiǎn)工作推進(jìn)中,須同步加快公立醫(yī)院改革,深化支付方式改革,控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療行為和風(fēng)險(xiǎn)的管理和控制。
大病醫(yī)保是以政府招標(biāo)采購方式進(jìn)行,費(fèi)率前期制定后,后期并不會(huì)采取強(qiáng)制性的方式責(zé)令險(xiǎn)企執(zhí)行。符合政府設(shè)置的條件的險(xiǎn)企也可以考慮自己的經(jīng)營實(shí)力、人員配備、風(fēng)險(xiǎn)把控能力等來決定是否競標(biāo)。這是雙向進(jìn)行的交易,如果政府出價(jià)太低,險(xiǎn)企有可能不買賬,也有可能使項(xiàng)目擱置。通過市場公平競爭,將是大病醫(yī)保項(xiàng)目自然落入愿意經(jīng)營、有實(shí)力經(jīng)營的險(xiǎn)企手中。
同時(shí),大病醫(yī)保需要前期規(guī)則制定合理化,經(jīng)營過程實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鹋c險(xiǎn)企共同參與,嚴(yán)格控制大病支付比例。
不過,大病醫(yī)保在推進(jìn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制必不可少??刂骑L(fēng)險(xiǎn)包括事前、事中和事后,在事前辨認(rèn)哪些人帶病投保,事中對治療費(fèi)用的控制以及事后的結(jié)算。一旦事前做好居民的健康管理,這將有利于節(jié)約治療開支。保監(jiān)機(jī)構(gòu)正在制定的風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)施細(xì)則備受險(xiǎn)企關(guān)注。
再則,“保本微利”中的“本”如何界定也是險(xiǎn)企普遍關(guān)心的問題。有險(xiǎn)企人士設(shè)問,“本”是指直接的人力成本和技術(shù)成本,還是包括后臺運(yùn)行所分?jǐn)偟募夹g(shù)成本、職場成本等。市場預(yù)測,一旦在商談時(shí)政府處于強(qiáng)勢地位,限定的“本”較死,商業(yè)保險(xiǎn)公司很有可能做大大病醫(yī)保的專屬費(fèi)用。
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