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《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布以來，大病醫(yī)保成為大家關(guān)注的焦點，9月19日保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會，26日，《北京商報》又爆料稱，保監(jiān)會已擬定大病保險實施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企征求意見，這一系列的動作意味著大病醫(yī)保已經(jīng)列上日程，據(jù)有關(guān)部分稱，原定于節(jié)前推出的大病保險實施細(xì)則，考慮到種種細(xì)節(jié)，將推遲到雙節(jié)后公布。

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”。

“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》（下稱《通知》），從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。

《通知》規(guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等。

《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下年度保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。

保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

　　大病醫(yī)保細(xì)則有望雙節(jié)后出臺

據(jù)悉，細(xì)則有望明確保監(jiān)會對于參與經(jīng)營大病保險的商業(yè)險企，給予的一些政策傾斜，以及適當(dāng)減免監(jiān)管費、調(diào)整大病保險資本要求等內(nèi)容，降低大病保險運行成本。同時，為了防止惡性競標(biāo)，保監(jiān)會還會明確，原則上允許每家集團公司在一個省市區(qū)確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。

面對年新增400至500億元保費大單，市場各方都極為看好保險股未來的估值。不過，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監(jiān)會主席項俊波曾強調(diào)，大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風(fēng)險復(fù)雜等特點，對保險業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險控制等提出了很高的要求。

從性質(zhì)來看，大病保險區(qū)別于其他商業(yè)健康保險，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風(fēng)險來看，大病保險不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選，其風(fēng)險保障額度更高、風(fēng)險構(gòu)成更為復(fù)雜；從實施目的來看，大病保險關(guān)系民生保障，具有較強的政策性。

大病保險不能拒保，這必然提升風(fēng)險管理工作的難度。同時，其覆蓋面廣，今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報銷外，還將享受個人自付部分報銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，涉及人數(shù)將超10億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現(xiàn)虧損。
根據(jù)8月30日頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，大病保險所需資金從基本醫(yī)?；鹬谢I集，個人不需額外繳費。因此，各地政府是否能正常保證大病保險資金來源，成為大病保險可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點。

“根據(jù)社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜的經(jīng)營特點，人保健康改變單純進(jìn)行事后報銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了"病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查""三位一體"的醫(yī)療風(fēng)險控制機制，既有助于提高參保人員的健康意識、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營風(fēng)險”，人保健康險總裁李玉泉介紹說。已經(jīng)試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、特色服務(wù)”的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運營管理模式。

　　“普惠”邁向“普惠+特惠”

保監(jiān)會主席項俊波強調(diào)，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險。他透露，保監(jiān)會將適當(dāng)減免監(jiān)管費、保險保障基金，調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。

另外，為了鼓勵符合條件的商業(yè)保險公司積極參與并杜絕短期行為，按現(xiàn)行規(guī)定，大病保險的保費收入免征營業(yè)稅；且一旦中標(biāo)，合作期限原則不低于3年。

華泰證券分析師認(rèn)為，大病商業(yè)保險工作的啟動意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫(yī)保參保人員在無需增加新負(fù)擔(dān)的情況下，對于患大病時產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費用，無論是醫(yī)保政策內(nèi)的個人自付費用，還是醫(yī)保政策外的自費費用，都可以得到商業(yè)保險公司的“二次補償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān)，杠桿撬動更多被壓抑的需求釋放。