退出
全部產(chǎn)品
保障規(guī)劃
會(huì)員服務(wù)
大病醫(yī)保一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn),如何保障人民的利益?如果加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管?人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義就相關(guān)問(wèn)題做出解釋。
胡曉義說(shuō):“大病醫(yī)保雖然是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦,但是他不是一項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn),還是政策主導(dǎo)的,一項(xiàng)公共福利政策。” 大病醫(yī)保現(xiàn)在還屬于探索階段,隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入,醫(yī)院收費(fèi)已成為全民關(guān)注的熱點(diǎn),醫(yī)院名目繁多的收費(fèi)中,除了眾所周知的藥品加價(jià)高之外,還可能會(huì)存在吃“醫(yī)保”的假病現(xiàn)象或其他違規(guī)操作,之所以如此,醫(yī)院缺乏有力的市場(chǎng)監(jiān)督是原因之一。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員閻建軍認(rèn)為,這一新政策旨在引入管理式醫(yī)療機(jī)制(managed care)通過(guò)激勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去監(jiān)督醫(yī)院,進(jìn)而有利于解決“過(guò)度醫(yī)療”的弊端,約束不合理的診療行為。這也是“強(qiáng)制私營(yíng)健康保險(xiǎn)”在歐美國(guó)家正在興起的原因。
對(duì)于“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”的發(fā)展前景,首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)系副教授,農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中接受記者采訪時(shí)分析指出,從人口老齡化趨勢(shì)來(lái)看,商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)前景比較廣闊,因?yàn)橹袊?guó)人口老齡化世界第一,但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從世界范圍來(lái)看,風(fēng)險(xiǎn)控制的難度還很大,這給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)更多挑戰(zhàn),且政府采用招標(biāo)的方式,可能對(duì)他們未來(lái)的壓力會(huì)更大一些。
與以往不同的是,商業(yè)保險(xiǎn)的地位在這次的新政策中得以明顯提升。
閻建軍將這次的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理解為一種“強(qiáng)制私營(yíng)健康保險(xiǎn)”,既不同于政府醫(yī)保也有別于純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。
“這次是由政府主導(dǎo),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承建,與一般商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品不同。首先,競(jìng)標(biāo)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不允許拒保,其次,在具體的費(fèi)率、保障程度和范圍等方面,政府是占有主導(dǎo)地位的。”閻建軍分析稱。
《指導(dǎo)意見》要求,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。
“或與職工醫(yī)保無(wú)關(guān)”
《意見》公布兩周以來(lái),因其規(guī)定十分開放,未作任何細(xì)節(jié)要求,給地方政府留下了充分的自主決策空間。
僅從文件的名稱,廣州市番禺區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室副主任楊艷珍說(shuō),根據(jù)她個(gè)人理解:“針對(duì)的是‘城鄉(xiāng)居民’,應(yīng)該與已經(jīng)加入職工醫(yī)保的‘職工’無(wú)關(guān)。”
從目前的情況看,職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合,職工醫(yī)保對(duì)大病已有大力度的保障。從今年7月1日起,廣州市職工醫(yī)保年度最高報(bào)銷額提高到了34.48萬(wàn)元,若超標(biāo),還可再報(bào)銷15萬(wàn)元大病醫(yī)療補(bǔ)助金。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合不僅報(bào)銷上限要低很多(廣州分別為18.4萬(wàn)元和15萬(wàn)元),而且未設(shè)置大病醫(yī)療專項(xiàng)資金。在這種對(duì)比下,基于公平,政府出臺(tái)政策給非職工補(bǔ)上大病醫(yī)療的保障,也在情理之中。
已加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的非職工有多少?各地城市化程度不一,非職工所占的比重也不同。以番禺區(qū)為例,職工醫(yī)保的參保人數(shù)為50多萬(wàn),城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)近10萬(wàn),新農(nóng)合的參保人數(shù)近60萬(wàn)元。《意見》若付諸實(shí)施,將讓番禺近70萬(wàn)人新添大病保障。
從醫(yī)?;饎澘?/span>
《意見》規(guī)定,大病保險(xiǎn)的資金,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;鸷托罗r(nóng)合基金中劃。如果這兩項(xiàng)基金有結(jié)余,就利用結(jié)余籌資;如果沒結(jié)余,就在提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。
廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳政策研究專家、中山大學(xué)嶺南學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副主任宋世斌教授將這一思路概括總結(jié)為:“政府多補(bǔ),單位、個(gè)人多繳。”
他認(rèn)為,以目前的情況看,政府補(bǔ)漏,是重要的資金來(lái)源。因保障水平不同,各地醫(yī)保對(duì)政府財(cái)政的依賴程度有所不同。據(jù)廣州市醫(yī)改辦透露,過(guò)去三年,廣州市各級(jí)財(cái)政為醫(yī)保投入了70多億元。2011年,廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保虧空近2億元,最終由政府補(bǔ)漏。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚且收不抵支,又該如何“注資”給大病保險(xiǎn)?
不過(guò),結(jié)合推行職工補(bǔ)充醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn),宋世斌認(rèn)為廣州市落實(shí)《意見》的賬本壓力并不大,以廣州市職工醫(yī)保為例,需個(gè)人繳納的“份子錢”不到100元/月,年度報(bào)銷上限高達(dá)49萬(wàn)元,但仍然運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)礙。
楊艷珍告訴記者,2010年,番禺區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未納入廣州全市統(tǒng)籌,當(dāng)年有結(jié)余。她認(rèn)為,去年廣州市醫(yī)保虧空,情況特殊,因年度區(qū)間調(diào)整,去年的醫(yī)保保了14個(gè)月,虧空部分可能來(lái)自多出的2個(gè)月的醫(yī)療支出。只要運(yùn)營(yíng)得當(dāng),醫(yī)保完全有可能結(jié)余。
主要以自掏金額為依據(jù)
《意見》未列舉大病醫(yī)保保哪些病,它主要以自掏醫(yī)療費(fèi)的金額為依據(jù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參與者,年度累計(jì)自掏醫(yī)療費(fèi)超過(guò)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入(農(nóng)村居民年人均純收入)的,對(duì)超出部分按比例補(bǔ)償——這只是個(gè)建議,并非強(qiáng)制規(guī)定,地方政府可自行決定。
廣州城鎮(zhèn)居民2011年的年人均可支配收入約為3.43萬(wàn)元,假設(shè)廣州市以該人均收入為界推行大病保險(xiǎn),則對(duì)于買了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的廣州市民而言,只有年度累計(jì)自掏醫(yī)療費(fèi)超出3.43萬(wàn)元的那部分,才能從大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
根據(jù)已有的醫(yī)保政策,廣州市居民目前的住院費(fèi)用可報(bào)銷70%,居民自掏30%。也就是說(shuō),一個(gè)住院治療的患者只有在一年內(nèi)花掉多于11.4萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)時(shí),自掏總額才會(huì)多于3.43萬(wàn)元。楊艷珍向記者透露,根據(jù)往年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),年度醫(yī)療費(fèi)多于11.4萬(wàn)元的病人,比例很低。
哪些醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用可以報(bào)銷?《意見》授權(quán)地方政府自行確定,它只要求報(bào)銷比例不低于50%,“階梯式”報(bào)銷,費(fèi)用越高報(bào)銷比例也越高。
宋世斌認(rèn)為,決策者深知我國(guó)各地醫(yī)保事業(yè)發(fā)展不平衡,留下極大空間,讓地方政府因地制宜、量力而為。
《意見》的一大亮點(diǎn),是提出通過(guò)招投標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn),招標(biāo)內(nèi)容包括補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等,中標(biāo)后自負(fù)盈虧。
宋世斌分析認(rèn)為,政府不指望商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)點(diǎn)石成金,既確保保障水平和服務(wù)質(zhì)量,又能夠獨(dú)立地自負(fù)盈虧;政府看中的,主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力,他們此前都有大病商業(yè)險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的本質(zhì),是政府貼錢購(gòu)買服務(wù)。
《意見》公布后,惡性腫瘤等“典型大病”的患者欣喜地看到了新的救濟(jì)渠道近在眼前;而同樣耗費(fèi)巨大的“非典型大病”則還在期待,廣東化州的周埡仙一家便是如此。
周埡仙和丈夫都隱性攜帶了地貧血基因,他們3歲的兒子小德卻是一名地貧患者,從出生到現(xiàn)在,一直靠藥劑維持血液循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
小德3個(gè)月大時(shí),被發(fā)現(xiàn)患有地貧,從那以后,他弱小的身軀就三天兩頭出現(xiàn)在醫(yī)院里。輸血和排鐵,每月需2100元左右。小德體弱,感冒時(shí)常引發(fā)肺炎,一年得住六七次院。小德每年的醫(yī)療支出都超過(guò)了4萬(wàn)元。
“為了小德,我和丈夫帶著三個(gè)孩子到東莞打工。家庭純收入不到3000元/月,靠親友接濟(jì)才有錢給小德看病。”周埡仙以自家的賬本為例,試圖說(shuō)明地貧患者亟待大病保險(xiǎn)政策的惠及。
地貧兒盼救濟(jì)可能
小德現(xiàn)在還只是個(gè)3歲的幼兒,當(dāng)他長(zhǎng)到6歲左右時(shí),每次就需注射2支去鐵胺,這筆開銷將翻倍;當(dāng)他的體重增至50公斤時(shí),每次需注射3~4支,開銷再次翻倍。“無(wú)底洞”對(duì)家庭的侵蝕,將隨著時(shí)間的推移而愈演愈烈。
《意見》指出通過(guò)招投標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作大病醫(yī)保,而保監(jiān)會(huì)發(fā)布的重大疾病商業(yè)險(xiǎn)涉及25種基本疾病,其中不包括地貧,這讓地貧家長(zhǎng)們有些悲觀。但如果不以病種、只以醫(yī)藥費(fèi)的自付金額為標(biāo)準(zhǔn),則大病醫(yī)保能給地貧家庭帶來(lái)一定程度的實(shí)惠。
周埡仙算了一筆賬,假設(shè)大病保險(xiǎn)以人均純收入為界限,并能夠惠及地貧患者、以50%的最低比例報(bào)銷,他們家一年可以少支出0.6萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi):茂名地區(qū)2011年的農(nóng)民人均純收入約為0.8萬(wàn)元,小德一年自掏醫(yī)藥費(fèi)2萬(wàn)元(暫不計(jì)血錢),超出0.8萬(wàn)元這條界限的金額為1.2萬(wàn)元,可報(bào)銷50%即0.6萬(wàn)元。周埡仙非常看重這個(gè)救濟(jì)的“可能性”。
希望惠及普通人
學(xué)術(shù)界在普遍稱贊的同時(shí),也從學(xué)理角度提出了一些專業(yè)意見。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為,假設(shè)大病的醫(yī)療總花費(fèi)達(dá)到數(shù)十萬(wàn)元,則即便提高保障力度,普通人群也很難承擔(dān)自付部分。
朱恒鵬建議,更好的做法是將基本醫(yī)?;鹑坑糜?ldquo;保基本”,同時(shí)降低個(gè)人支付的保費(fèi),減少的保費(fèi)由參保人自行向保險(xiǎn)公司購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn);對(duì)貧困家庭的大病治療保障,則通過(guò)定向性的大病醫(yī)療救助來(lái)實(shí)現(xiàn)。
宋世斌表示贊同:報(bào)銷比例偏高將催生“過(guò)度治療”,而且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究已表明,這并不能解決窮人看不起大病問(wèn)題;窮人看大病的救濟(jì),不能只盯著醫(yī)保,還得借助民政部門的醫(yī)療救濟(jì)和公益慈善事業(yè)。
美國(guó):越是小病個(gè)人自掏得越多,越是大病政府貼錢越多
新加坡:強(qiáng)制“保基本”的基礎(chǔ)上自愿“保大病”
宋世斌認(rèn)為,中國(guó)目前的醫(yī)保水平雖然距離發(fā)達(dá)國(guó)家還有差距,但這一舉措已屬超前。所有國(guó)家的醫(yī)保都不可能大包大攬,報(bào)銷比例過(guò)高,政府財(cái)政難以為繼,終將破產(chǎn)。
因而,各國(guó)的醫(yī)保都有側(cè)重點(diǎn),把錢用到刀刃上,比如,美國(guó)醫(yī)保重點(diǎn)保大病,越是小病個(gè)人自掏得越多,越是大病政府貼錢越多,商業(yè)保險(xiǎn)則被視為公共醫(yī)療的重要補(bǔ)充。
新加坡的醫(yī)保制度極具研究?jī)r(jià)值:在強(qiáng)制“保基本”的基礎(chǔ)上自愿“保大病”。廣東省中醫(yī)院一位資深管理專家告訴記者,起初,新加坡政府推行免費(fèi)醫(yī)保,最終導(dǎo)致醫(yī)療需求無(wú)限膨脹,政府不堪重負(fù)。上世紀(jì)80年代中期,新加坡便對(duì)“大包大攬”的醫(yī)保制度進(jìn)行了改革。
新辦法把新加坡醫(yī)保從“全民免費(fèi)型”轉(zhuǎn)向“儲(chǔ)蓄基金型”,強(qiáng)制要求國(guó)民把每月工資的6%~8%存入個(gè)人健康賬戶,在個(gè)人對(duì)自己負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上,政府負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用,政府和個(gè)人都負(fù)擔(dān)。
在“保基本”的前提下,新加坡于1990年推出了大病保險(xiǎn)計(jì)劃,個(gè)人自愿投保,保費(fèi)從個(gè)人健康儲(chǔ)蓄金中扣除,交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作。目前,新加坡的大病保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋率已超過(guò)90%。
“新加坡政府和國(guó)民已經(jīng)達(dá)成共識(shí):健康首先是國(guó)民個(gè)人的責(zé)任,每個(gè)人都應(yīng)對(duì)自己負(fù)責(zé);其次才是政府的責(zé)任。”這位專家說(shuō)。
您的信息僅供預(yù)約咨詢所用,不泄露至
任何第三方或用于其他用途。
正品保險(xiǎn)
國(guó)家金融監(jiān)督快捷投保
全方位一鍵對(duì)比省心服務(wù)
電子保單快捷變更安全可靠
7x24小時(shí)客服不間斷品牌實(shí)力
12年 1000萬(wàn)用戶選擇客服 4009-789-789