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醫(yī)院組織醫(yī)生和財(cái)務(wù)人員集體作假，只要上海醫(yī)保參保人繳納一定的開(kāi)票費(fèi)，就可以為其開(kāi)具一套完整真實(shí)的病歷及收費(fèi)單據(jù)，助其騙取上海醫(yī)保基金。

近日，一起異地詐騙醫(yī)保窩案在上海市閘北區(qū)人民法院判決。“這是一件性質(zhì)非常惡劣，影響也非常大的案件。”上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所副所長(zhǎng)陳金江對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者表示。

根據(jù)上海市閘北區(qū)人民法院的刑事判決書(shū)，被告人李承華，原系江蘇省泰興市天星衛(wèi)生院院長(zhǎng)，于2009年起授意該院幾名醫(yī)生和財(cái)務(wù)工作人員，為42名上海市醫(yī)保參保人員開(kāi)具虛假的《住院費(fèi)用明細(xì)匯總單》、《收費(fèi)收據(jù)》以及《出院小結(jié)》，上述醫(yī)保參保人員則利用這些票據(jù)，向包括上海市閘北區(qū)在內(nèi)的多家醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）事務(wù)中心共計(jì)騙取報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)約100多萬(wàn)元。

根據(jù)上海的醫(yī)保政策，在外地醫(yī)院急診或急診住院的上海醫(yī)保參保人，可以憑借病人的《住院費(fèi)用明細(xì)單》、《收費(fèi)收據(jù)》以及《出院記錄》等材料，回到上海報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

在今年1月初接受媒體采訪時(shí)，被告人、原天星衛(wèi)生院主治醫(yī)生丁新民曾表示：“這個(gè)也不是什么秘密，也沒(méi)有什么秘密可言，大家都知道的。”

一旦造假形成共識(shí)，整個(gè)的流程就顯得公開(kāi)而簡(jiǎn)單：參保人將自己的基本信息提供給醫(yī)生，醫(yī)生寫(xiě)個(gè)單子，到財(cái)務(wù)室繳納2000元的開(kāi)票費(fèi)，再把收據(jù)交給醫(yī)生，醫(yī)生就會(huì)開(kāi)具假病歷給參保人。

虛構(gòu)病歷上多是常見(jiàn)病，比如高血壓、冠心病。護(hù)士再把病人的體溫、服藥記錄補(bǔ)充進(jìn)去，然后交給主治醫(yī)生簽字，一份病歷就完整了。

此外，還需要一張費(fèi)用明細(xì)單，也需要編造住院費(fèi)、藥費(fèi)、氧氣費(fèi)、檢查費(fèi)等內(nèi)容，再拿到財(cái)務(wù)開(kāi)具發(fā)票。

票據(jù)完成后，參保人就可以拿著這些票據(jù)，回到上海醫(yī)保事務(wù)中心報(bào)銷。陳金江說(shuō)，這一套流程，在天星衛(wèi)生院的運(yùn)作，就如同一個(gè)工廠的流水線一樣，順暢無(wú)比。“這些參保人的報(bào)銷金額都在1萬(wàn)元以下，報(bào)銷內(nèi)容也基本相同。”陳金江說(shuō)。

被告人陳琴2004年戶口從江蘇遷到上海，醫(yī)保關(guān)系也隨之遷入上海，因?yàn)樘煨切l(wèi)生院里有熟人，曾經(jīng)帶公公去看病，并從醫(yī)生那里聽(tīng)說(shuō)可以開(kāi)具虛假票據(jù)的消息。于是陳琴找了三個(gè)上海醫(yī)保參保人陶雨蘭、韓群和陳國(guó)良，以每月200元的價(jià)格把參保人的醫(yī)保報(bào)銷憑證，陳琴騙取了2.1萬(wàn)元醫(yī)保報(bào)銷款。“這其中，每個(gè)環(huán)節(jié)上的每個(gè)人，都是獲利者，但是嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩?。”陳金江告訴本報(bào)記者，每開(kāi)具一套虛假病例收到的2000元開(kāi)票費(fèi)，并未進(jìn)入衛(wèi)生院的賬戶，而是進(jìn)入了李承華的另外一個(gè)賬戶。

此案的辦案檢察官曾表示，醫(yī)生每開(kāi)具一套票據(jù)，可以獲得200元好處費(fèi)。在今年年初的媒體采訪中，便有醫(yī)生稱，當(dāng)時(shí)受到院長(zhǎng)威脅，如果不做就待崗或者下崗。

而早在2010年，上海醫(yī)保監(jiān)督檢查所便已盯上天星衛(wèi)生院，并多次前往調(diào)查，由于一切票據(jù)均是醫(yī)院開(kāi)具的，因此“查不出問(wèn)題，最終還是在其他案件調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)部分涉及此案的參保人員壓根兒沒(méi)去過(guò)泰興當(dāng)?shù)?，才找到了突破口?rdquo;陳金江說(shuō)。

陳金江對(duì)本報(bào)記者說(shuō)，隨著異地騙保案件的增多，如果同一時(shí)間有來(lái)自一個(gè)地區(qū)的幾筆報(bào)銷單據(jù)，醫(yī)保事務(wù)中心的工作人員就會(huì)很警惕。“當(dāng)然，還有一些判斷的指標(biāo)，比如，如果是衛(wèi)生院的單據(jù)，病床數(shù)不可能大于100，不可能有CT、核磁設(shè)備。”

2006年上海市閘北區(qū)警方破獲了一跨地區(qū)家族型詐騙醫(yī)保金案件，引發(fā)懷疑的原因之一就是發(fā)票中有一張CT檢測(cè)報(bào)告，而按照常理推斷，一個(gè)僅有3萬(wàn)人左右的小鎮(zhèn)，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備不可能非常完備。后來(lái)的實(shí)地調(diào)查也證實(shí)，該鄉(xiāng)衛(wèi)生院確實(shí)沒(méi)有CT設(shè)備。

而類似天星衛(wèi)生院的騙保，并非個(gè)案。李承華稱，自己的做法其實(shí)都是從別的衛(wèi)生院那里學(xué)來(lái)的。