“采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。”2012年8月24日,發(fā)改委、財政部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱“《指導(dǎo)意見》”),明確規(guī)定了大病保險的承辦方式。這是一種制度的創(chuàng)新,不過,在創(chuàng)新的過程中也必然產(chǎn)生種種新問題。在與地方政府合作推進(jìn)大病保險制度時,保險公司也遭遇了諸多尷尬。
據(jù)中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部健康險副調(diào)研員孫東雅介紹,截至今年6月底,全國21個?。▍^(qū)、市)的84個地區(qū)開展了城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。同時,到8月24日,有27個省(區(qū)、市)發(fā)布了具體的實施方案。可以看出,大部分地方正在積極落實推進(jìn)大病保險制度,不過,據(jù)了解,也有部分地方尚未出臺實施方案甚至表示“暫不開展大病保險業(yè)務(wù)”,因此,人保健康總裁李玉泉建議,大病保險還需要加大統(tǒng)籌推進(jìn)力度。
對保險公司的尷尬地位,國務(wù)院醫(yī)改辦一位不愿具名的官員深有了解。他說:“在大病醫(yī)保制度實施過程中,有的地方政府不愿意引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu),還在為大病醫(yī)保業(yè)務(wù)到底由誰承辦‘打架’,這表明他們沒有理解《指導(dǎo)意見》的精神。”他表示,大病保險引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu),不是簡單的“這個業(yè)務(wù)誰能辦”的問題,而是為了在公共事業(yè)領(lǐng)域引入市場競爭機(jī)制,提高服務(wù)效率,專業(yè)的事情由專業(yè)的人來做,只有這樣,大病保險制度才能走得更遠(yuǎn)。
據(jù)了解,商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù),需要將其公司系統(tǒng)與社保系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行對接。社保系統(tǒng)可以對參保人員進(jìn)行身份信息收集、并進(jìn)行結(jié)算等,醫(yī)療系統(tǒng)對病人病歷、診斷意見、用藥情況等有詳細(xì)記錄。“但是,對接工作需要政府和醫(yī)院的配合,沒有他們的配合,實施起來難度很大。”一位不愿具名的保險公司負(fù)責(zé)人稱。
另外,陽光保險集團(tuán)總裁李科介紹說,由于社會醫(yī)療保險IT系統(tǒng)平臺在各地并不統(tǒng)一,保險公司在與政府相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行對接時,有很多工作要做,系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)成本較高,效率低下。他建議,在條件成熟時,可以建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療IT系統(tǒng)平臺,提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次和服務(wù)效率。
而在部分由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的地方,政府對保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)產(chǎn)生的必要費用不予認(rèn)可。孫東雅表示,大病保險與其他壽險業(yè)務(wù)不同,承保該險種沒有事前核保環(huán)節(jié),也不能因為參保人有既往病史而拒絕承保。從這個角度看,保險公司承保大病保險的理賠風(fēng)險較大。
在這樣的情況下,部分地方政府對保險公司經(jīng)辦該業(yè)務(wù)的合理費用和盈利不予認(rèn)可,讓保險公司“難上加難”。李玉泉表示,大病保險制度的實施時間短,參保人基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、醫(yī)療風(fēng)險控制等方面的數(shù)據(jù)都很缺乏,所以初期的盈利情況可能會有較大波動,因此,在險企服務(wù)到位的情況下,如果險企虧損,政府應(yīng)有些補(bǔ)嘗;如果贏利超預(yù)期,可以拿出一部分來“以豐補(bǔ)缺”,解決“今年盈利明年虧損”的問題,從而形成雙向調(diào)節(jié)機(jī)制,但目前部分地方僅實行“結(jié)余返還”的單向調(diào)節(jié)機(jī)制,即保費收入減去賠款的款項結(jié)余部分,保險公司要全部返還政府,沒有風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制,影響了大病保險的持續(xù)開展。
同時,一家專業(yè)健康險公司負(fù)責(zé)人介紹說:“我們在某個地方開展大病保險業(yè)務(wù)已有7年,政府沒有給任何項目經(jīng)費。政府對我們說:‘你們很專業(yè)。’但是,對項目經(jīng)費該地政府卻一直以‘下一步解決’為由長期拖延。”他認(rèn)為,如此下去,一家商業(yè)保險公司是很難長期堅持的。
從已經(jīng)推行大病保險的?。▍^(qū)、市)情況看,籌資水平低是普遍存在的問題,這與大病保險的高保障要求不相匹配,也讓保險公司初期的熱情被潑了冷水。
最初,商業(yè)保險公司對大病保險的積極性很高,并且,人保健康與太倉政府合作形成的“太倉模式”,為《指導(dǎo)意見》的設(shè)計提供了重要藍(lán)本。業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為,參與大病保險,不僅可以提升保險公司的形象,并且可以獲得大量客戶資源,以此開拓其他產(chǎn)品市場,在我國人口老齡化趨勢愈加明顯的情況下,醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理等市場空間巨大。
據(jù)介紹,截至8月23日,人保健康承辦的大病保險項目共21個,涉及10個?。▍^(qū)、市)的21個城市。截至6月底,中國太保在5省(區(qū)、市)的8個城市承接了大病保險項目。與此同時,中國人壽、中國平安、中國太保、陽光保險等險企都在積極參與大病保險項目。
然而,各地的籌資水平偏低和保障要求偏高,又讓險企陷入了窘境。公開信息也顯示,部分地方政府的大病保險招標(biāo)因為實際響應(yīng)的保險公司數(shù)量不足而流標(biāo)。
記者了解到,部分地方的大病保險方案并沒有經(jīng)過嚴(yán)格的精算,地方政府在公布招標(biāo)方案時,測算的保費難以彌補(bǔ)賠款。這與《指導(dǎo)意見》提出的“保本微利”原則不相適應(yīng)。也正因如此,在大病保險制度實施的一年時間里,浙江湖州、貴州畢節(jié)、廣東佛山等地的大病保險招標(biāo)工作都曾出現(xiàn)流標(biāo)情況,兩大原因主要是“有效投標(biāo)人不足三家”和“中標(biāo)人因故放棄本項目中標(biāo)資格”。
“籌資水平最高的是青海省,為50元/人,全國平均水平為40元/人,四川的標(biāo)準(zhǔn)是10-40元/人。”上述不愿具名的醫(yī)改辦官員表示。他說,籌資水平低與保障范圍廣、保障要求高不相匹配。在這樣的籌資水平下,有的地方大病報銷只設(shè)起付線不設(shè)上限,例如,太倉、青海等地方的大病保險報銷就上不封頂,這讓保險公司和政府都面臨很大風(fēng)險,甚至?xí)<暗竭@一制度的持續(xù)進(jìn)行。“保險公司不是公益機(jī)構(gòu),不可能完全無償奉獻(xiàn),合理的利潤是這一制度得以延續(xù)的必要條件。”一位學(xué)術(shù)界人士對記者表示。
編者按:適值八月,大病保險制度實施整整一周年。國務(wù)院醫(yī)改辦一位官員在總結(jié)過去一年的實踐時用了四個字:喜憂參半。喜的是,大病保險制度取得了好的開頭;憂的是,實際操作中種種矛盾也浮出水面。例如,部分地方積極性不高、大病保險低籌資水平和高保障要求的矛盾突出等。在實踐之初,大病保險制度的運行存在諸多困難不足為奇,積極尋找解決之道,這一制度就會讓百姓受益。
大病保險監(jiān)管體系形成!業(yè)內(nèi):利于理性、長期經(jīng)營 實現(xiàn)保本微利
大病保險
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