開心保保險(xiǎn) > 投保攻略 > 正文

醫(yī)保結(jié)算中，“醫(yī)保統(tǒng)籌”“個(gè)人自付”“個(gè)人自費(fèi)”都有什么區(qū)別？

發(fā)布者：開心保|發(fā)布時(shí)間：2023-07-20 10:11:22

如今，基本醫(yī)保的覆蓋率越來越高了。

微信圖片_20230719091719

數(shù)據(jù)顯示，近年來，我國醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。

大家在就醫(yī)時(shí)，也習(xí)慣使用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，但要說怎么報(bào)銷，可能也是云里霧里。

比如，拿到費(fèi)用單據(jù)時(shí)，面對(duì)一些專有名詞，就很容易暈。

什么是「醫(yī)保統(tǒng)籌」？什么是「?jìng)€(gè)人自費(fèi)」？「?jìng)€(gè)人自費(fèi)」和「?jìng)€(gè)人自付」有什么區(qū)別？

640（1）

醫(yī)保統(tǒng)籌、個(gè)人自費(fèi)與個(gè)人自付

要了解醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)，我們直接看這樣一張圖：

為什么醫(yī)保不夠用 - 副本

• 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額。

• 個(gè)人自付：參保人發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等報(bào)銷后由個(gè)人支付的部分。

• 個(gè)人自費(fèi)：實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)而由個(gè)人支付的部分。

簡(jiǎn)單來說，「醫(yī)保統(tǒng)籌」就是醫(yī)保政策范圍內(nèi)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷的費(fèi)用，這部分費(fèi)用，是不需要自己出的。

然而，并非醫(yī)保政策范圍內(nèi)所有費(fèi)用都能報(bào)銷，舉個(gè)例子，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄將藥品分為三類，其中，第一類甲類藥品，可以全部進(jìn)入醫(yī)保范圍100%報(bào)銷。

但第二類乙類藥品，需個(gè)人先按一定的比例承擔(dān)部分費(fèi)用后，剩余部分再由醫(yī)保報(bào)銷。比如乙類藥品個(gè)人需承擔(dān)10%的費(fèi)用，剩余的90%醫(yī)保報(bào)銷，這個(gè)人承擔(dān)的10%費(fèi)用，即「?jìng)€(gè)人自付」。

此外，還有第三類丙類藥品，也就是全自費(fèi)藥品，它們是醫(yī)保報(bào)銷范圍外不報(bào)銷的藥品，需全部由個(gè)人承擔(dān)，這就是「?jìng)€(gè)人自費(fèi)」。

《醫(yī)保改革后，個(gè)人到底有沒有吃虧？》>>

一般來說，全自費(fèi)、超限額的藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用，都需要「?jìng)€(gè)人自費(fèi)」全額支付。

小開找到了一張出院結(jié)算單，給大家參考一下：

在這張結(jié)算單中，患者的住院總費(fèi)用是220940.17元，其中，醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用為164298.83元，而個(gè)人實(shí)際自掏腰包支出的費(fèi)用，為56641.34元。

640 (2)

如何降低自費(fèi)或自付的負(fù)擔(dān)？

其實(shí)以上介紹了這么多，大家可能已經(jīng)明白了，雖然我們總說「自己有醫(yī)?！?，醫(yī)保也能切實(shí)解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但醫(yī)保能提供的支持還是很有限，起付線、自費(fèi)部分、封頂線等，每一筆都需要自己掏錢。

小開一直說，用百萬醫(yī)療險(xiǎn)來覆蓋醫(yī)保無法覆蓋的沒有「上限」的治療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，太有必要了。

如20年保證續(xù)保的 §藍(lán)醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn) ，住院治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、特殊門診費(fèi)、門診手術(shù)費(fèi)、住院前后門急診費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)等，在扣除免賠額后，都由保險(xiǎn)公司買單。

（點(diǎn)擊圖片了解）

此外，除了醫(yī)療費(fèi)用，漫長(zhǎng)的康復(fù)花銷、無法工作的收入缺口、在此期間的家庭支出，對(duì)任何一個(gè)普通家庭來說，都是重大打擊。

而重疾險(xiǎn)可以彌補(bǔ)百萬醫(yī)療險(xiǎn)無法報(bào)銷的隱形經(jīng)濟(jì)損失，一次投保鎖定長(zhǎng)期保障，不用擔(dān)心后續(xù)健康情況變化，更安心~

（點(diǎn)擊圖片了解）

更多產(chǎn)品推薦與解讀、投保協(xié)助，可以咨詢開心保在線顧問老師，不僅有1對(duì)1服務(wù)，還能免費(fèi)領(lǐng)取專屬保障規(guī)劃1份~↓↓↓

（掃一掃識(shí)別二維碼）

預(yù)約咨詢

問題類型：
電話號(hào)碼：

您的信息僅供預(yù)約咨詢所用，不泄露至
任何第三方或用于其他用途。

產(chǎn)品測(cè)評(píng)

小青龍3號(hào)少兒重疾險(xiǎn)來了！6大升級(jí)亮點(diǎn)速看→: 重疾險(xiǎn) 骨髓移植/自閉癥關(guān)愛

超級(jí)瑪麗11號(hào)重疾險(xiǎn)調(diào)整了哪些責(zé)任？性價(jià)比如何？: 重疾險(xiǎn) 升級(jí)價(jià)更優(yōu)，癌癥無限賠

金醫(yī)保百萬醫(yī)療險(xiǎn)怎么樣？適合誰買？: 醫(yī)療險(xiǎn) 20年保證續(xù)保，無理賠免賠遞減

大黃蜂10號(hào)全能版少兒重疾險(xiǎn)怎么樣？性價(jià)比高嗎？: 重疾險(xiǎn) 賠付無限次，保障不封頂

保險(xiǎn)問答

健康保險(xiǎn)中的等待期是什么意思？: 所謂“等待期”，是健康保險(xiǎn)中特有的時(shí)限規(guī)定。投保健康保險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司審核了被保險(xiǎn)人的健康資料，同意承保，但還需要經(jīng)過一個(gè)合理期限，保險(xiǎn)公司才能受理投保人或被保險(xiǎn)人理賠申請(qǐng)。所有健康保險(xiǎn)合同，均有明確的時(shí)限規(guī)定，只是每個(gè)保險(xiǎn)公司規(guī)定的時(shí)限不大一樣。一般來說，疾病住院險(xiǎn)是30天；女性疾病與某些特定疾病是120天；重大疾病險(xiǎn)是90天。如果等待期內(nèi)出險(xiǎn)理賠是無法獲得賠償?shù)?，所以大家需要注意等期待的時(shí)間限制。

標(biāo)體承保、除外承保是什么意思？: 標(biāo)體承保：也叫標(biāo)準(zhǔn)體承保，指提交的投保申請(qǐng)，經(jīng)過審核確定符合投保要求，保險(xiǎn)公司不會(huì)附加任何條件，按照產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)進(jìn)行承保。除外承保：經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人在投保前已有疾病或癥狀，保險(xiǎn)公司對(duì)該疾病及其并發(fā)癥除外進(jìn)行承保。

重疾險(xiǎn)保額買多少合適？: 首先，保額至少要能夠覆蓋重疾醫(yī)療費(fèi)。其次，后續(xù)面臨的康復(fù)費(fèi)用、收入中斷等，這些也要算進(jìn)去。因此，重疾險(xiǎn)的保額買多少，可以套用一個(gè)比較簡(jiǎn)單的公式：重疾險(xiǎn)的保額=治療費(fèi)用+康復(fù)費(fèi)用+收入補(bǔ)償。最后，根據(jù)預(yù)算確定保額。建議保費(fèi)不高于年收入的10%，保額為年收入的3-5倍為佳。

甲狀腺結(jié)節(jié)可以投保重疾險(xiǎn)嗎？: 有結(jié)節(jié)一般是可以投保重疾險(xiǎn)的，但具體情況取決于結(jié)節(jié)的性質(zhì)、位置、分級(jí)以及保險(xiǎn)公司的核保政策。在購買重疾險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)要求進(jìn)行健康告知，這意味著客戶需要如實(shí)提供包括結(jié)節(jié)在內(nèi)的所有健康相關(guān)信息，審核結(jié)果一般分為：除外承保、要求等待期或加費(fèi)承保、正常承保。建議客戶在投保前咨詢一下保險(xiǎn)顧問，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行核保。

出門旅游需要買意外險(xiǎn)嗎？: 購買意外險(xiǎn)是出門旅游時(shí)的一個(gè)明智選擇，它能為您提供額外的保障。出國旅游時(shí)，建議購買境外旅行保險(xiǎn)，它能為您的旅行提供全方位的保障。在購買保險(xiǎn)時(shí)，您需要注意保險(xiǎn)責(zé)任范圍、免賠額、理賠流程等重要細(xì)節(jié)，并選擇信譽(yù)度高、理賠服務(wù)好的保險(xiǎn)公司。希望這些建議能幫助您購買到合適的保險(xiǎn)，讓您的旅行更加安心。