開心保保險網(wǎng)

天津全民意外傷害保險制度是以城鄉(xiāng)、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險的參保人員為保障人群。將參保的人員意外事故造成的傷害納入保險范圍。分別從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助金和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險金中籌集，參保人員無需在繳納費用。經(jīng)天津市政府批準后確定，2011年度全民意外傷害保險制度籌資標準為每人每年15元。

最近天津市人力資源和社會保障局頒布《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》），標志著天津市全民意外傷害保險制度的全面實施。天津市全民意外傷害保險制度是一種政府主導(dǎo)的、覆蓋全體人群的意外傷害風(fēng)險社會管理制度，自2011年1月1日起開始建立?！稌盒幸?guī)定》的出臺，對天津市全民意外傷害保險制度實施和運行的各個環(huán)節(jié)予以明確。通過對《暫行規(guī)定》的分析，有助于全面認識天津市全民意外傷害保險制度，并對我國其他省市未來推廣意外傷害保險制度起到一定的借鑒作用。全民意外傷害保險制度由政府主導(dǎo)并委托保險公司經(jīng)營管理。具體而言，由天津市人力社保部門負責(zé)主管，并協(xié)調(diào)財政部門和社會保險基金管理中心等政府機構(gòu)。財政部門負責(zé)資金財務(wù)制度和監(jiān)督管理，社會保險基金管理中心負責(zé)資金的撥付工作，并對受托保險公司實施經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)監(jiān)督。同時，設(shè)立“天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險服務(wù)中心”，在社會保險基金管理中心的指導(dǎo)下，負責(zé)全民意外傷害保險的統(tǒng)一經(jīng)辦，即通過建立獨立的經(jīng)辦機構(gòu)，專門負責(zé)全民意外傷害保險制度的組織實施。最后，受托保險公司在區(qū)縣社保分支機構(gòu)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點開展經(jīng)辦工作，并將理賠等情況及時上報“天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險服務(wù)中心”。

全民意外傷害保險制度參保人員因意外傷害發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費用，由全民意外傷害保險按照70%的比例給付參保人員；超過6000元的住院醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定標準支付。當參保人員因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的，經(jīng)鑒定傷殘等級為四級的，全民意外傷害保險給付參保人員2萬元；傷殘等級為三級的，給付2.5萬元；傷殘等級為二級的，給付3萬元；傷殘等級為一級的，給付3.5萬元。當參保人因意外導(dǎo)致死亡的，全民意外傷害保險對參保人員的合法受益人一次性給付5萬元。

《暫行規(guī)定》明確指出，“意外傷害險制度是政府主導(dǎo)、委托保險公司經(jīng)營管理的補充醫(yī)療保險制度”。不難發(fā)現(xiàn)，全民意外傷害保險制度是以基本醫(yī)療保險的附加保險或者補充保險的方式實施，因此，《暫行規(guī)定》進一步明確，意外傷害附加保險制度必須“堅持與基本醫(yī)療保險制度相銜接。意外傷害險在資金籌集、保險給付、經(jīng)辦管理等方面與城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度對接。屬于意外傷害險給付范圍的醫(yī)療費用，不再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。”

通過分析《暫行規(guī)定》，筆者認為，經(jīng)過實踐，天津市全民意外傷害保險制度逐漸成熟。首先，《暫行規(guī)定》提出全民意外傷害保險是補充醫(yī)療保險制度，在我國探索意外傷害保險制度的諸多省市中第一次予以明確。雖然意外傷害保險的保障范圍和基本醫(yī)療保險存在較大差異，但是，基于經(jīng)辦力量、籌資渠道、覆蓋人群等的考慮，將意外傷害保險作為一種補充醫(yī)療保險制度實施，是一種現(xiàn)實的選擇。但是，未來隨著我國社會保障體系的完善，我國各地區(qū)應(yīng)當繼續(xù)探索作為一種獨立的社會保障制度實施的意外傷害保險制度。其次，天津市全民意外傷害保險制度建立了服務(wù)中心，創(chuàng)新了意外傷害保險制度的組織管理方式。筆者認為，設(shè)立專門的組織機構(gòu)，有助于減輕社會醫(yī)療保險機構(gòu)的經(jīng)辦壓力，并發(fā)揮其專業(yè)高效的優(yōu)勢。但是，設(shè)立專門的組織機構(gòu)，必須因地制宜，切實考慮當?shù)氐纳鐣t(yī)療保險經(jīng)辦人員的力量，在提高意外傷害保險經(jīng)辦效率的同時，控制相應(yīng)的成本。同時，必須保證組織機構(gòu)的獨立性、公平性，避免不正當?shù)膶ぷ庑袨楹蛯⒈Ｈ藛T利益可能的損害。

從天津市人力資源和社會保障局獲悉，為了完善天津基本醫(yī)療保險制度，按照天津市政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險制度的若干意見》，決定從2011年1月1日起天津市建立全民意外傷害保險制度，提高城鄉(xiāng)居民住院和門（急）診報銷待遇，同時，還就繼續(xù)推進天津醫(yī)療保險付費方式改革等做出一系列規(guī)定。據(jù)天津市人力社保部門負責(zé)人介紹，按照市政府要求，2011年，在總結(jié)按項目付費經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，天津市將進一步完善總額預(yù)付制，合理制定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付標準，加強預(yù)付基金監(jiān)管，探索實行按病種付費、按人頭付費等復(fù)合式付費方式。

城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用，報銷的起付標準由800元調(diào)整為600元，降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊哓摀?。最高支付限額仍為3000元不變，按照繳費檔次的高低，分別報銷40%、35%和30%比例不變。

總的來看，全民意外傷害保險制度，從參保人員的角度來說，是一種意外傷害風(fēng)險的保險處理方式；從社會醫(yī)療保險機構(gòu)的角度來說，是防范和降低人民群眾意外傷害風(fēng)險的社會管理工具；從保險公司的角度來說，是一項團體意外傷害保險業(yè)務(wù)。截至2010年年末，天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員312.5萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員486萬人。隨著全民意外傷害保險制度的實施，天津市800萬人口享有意外傷害風(fēng)險保障；社會醫(yī)療保險機構(gòu)在完善多層次醫(yī)療保障體系的道路上亦踏出堅實的一步；保險公司可以極大地擴展保險市場份額。未來隨著我國《社會保險法》的實施和基本醫(yī)療保障體系的完善，在制度層面上實現(xiàn)了全覆蓋的基本醫(yī)療保險保障體系，必將逐漸在參保人群層面實現(xiàn)全覆蓋。而建立覆蓋全體人群的意外傷害保險制度，滿足人民群眾的意外傷害風(fēng)險保障需求，保證人民群眾生活水平的穩(wěn)定，是我國未來多層次的社會保障體系完善的方向之一和應(yīng)有之義。