解析天津市全民意外傷害保險制度

發(fā)布者:傅浩|發(fā)布時間:2013-04-12 17:29:02

天津全民意外傷害保險制度是以城鄉(xiāng)、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險的參保人員為保障人群。將參保的人員意外事故造成的傷害納入保險范圍。分別從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助金和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險金中籌集,參保人員無需在繳納費用。經(jīng)天津市政府批準后確定,2011年度全民意外傷害保險制度籌資標準為每人每年15元。

最近天津市人力資源和社會保障局頒布《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定》(以下簡稱《暫行規(guī)定》),標志著天津市全民意外傷害保險制度的全面實施。天津市全民意外傷害保險制度是一種政府主導的、覆蓋全體人群的意外傷害風險社會管理制度,自2011年1月1日起開始建立?!稌盒幸?guī)定》的出臺,對天津市全民意外傷害保險制度實施和運行的各個環(huán)節(jié)予以明確。通過對《暫行規(guī)定》的分析,有助于全面認識天津市全民意外傷害保險制度,并對我國其他省市未來推廣意外傷害保險制度起到一定的借鑒作用。全民意外傷害保險制度由政府主導并委托保險公司經(jīng)營管理。具體而言,由天津市人力社保部門負責主管,并協(xié)調(diào)財政部門和社會保險基金管理中心等政府機構(gòu)。財政部門負責資金財務(wù)制度和監(jiān)督管理,社會保險基金管理中心負責資金的撥付工作,并對受托保險公司實施經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導監(jiān)督。同時,設(shè)立“天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險服務(wù)中心”,在社會保險基金管理中心的指導下,負責全民意外傷害保險的統(tǒng)一經(jīng)辦,即通過建立獨立的經(jīng)辦機構(gòu),專門負責全民意外傷害保險制度的組織實施。最后,受托保險公司在區(qū)縣社保分支機構(gòu)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點開展經(jīng)辦工作,并將理賠等情況及時上報“天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險服務(wù)中心”。

全民意外傷害保險制度參保人員因意外傷害發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費用,由全民意外傷害保險按照70%的比例給付參保人員;超過6000元的住院醫(yī)療費用,由城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定標準支付。當參保人員因意外傷害導致身體殘疾的,經(jīng)鑒定傷殘等級為四級的,全民意外傷害保險給付參保人員2萬元;傷殘等級為三級的,給付2.5萬元;傷殘等級為二級的,給付3萬元;傷殘等級為一級的,給付3.5萬元。當參保人因意外導致死亡的,全民意外傷害保險對參保人員的合法受益人一次性給付5萬元。

《暫行規(guī)定》明確指出,“意外傷害險制度是政府主導、委托保險公司經(jīng)營管理的補充醫(yī)療保險制度”。不難發(fā)現(xiàn),全民意外傷害保險制度是以基本醫(yī)療保險的附加保險或者補充保險的方式實施,因此,《暫行規(guī)定》進一步明確,意外傷害附加保險制度必須“堅持與基本醫(yī)療保險制度相銜接。意外傷害險在資金籌集、保險給付、經(jīng)辦管理等方面與城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度對接。屬于意外傷害險給付范圍的醫(yī)療費用,不再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。”

通過分析《暫行規(guī)定》,筆者認為,經(jīng)過實踐,天津市全民意外傷害保險制度逐漸成熟。首先,《暫行規(guī)定》提出全民意外傷害保險是補充醫(yī)療保險制度,在我國探索意外傷害保險制度的諸多省市中第一次予以明確。雖然意外傷害保險的保障范圍和基本醫(yī)療保險存在較大差異,但是,基于經(jīng)辦力量、籌資渠道、覆蓋人群等的考慮,將意外傷害保險作為一種補充醫(yī)療保險制度實施,是一種現(xiàn)實的選擇。但是,未來隨著我國社會保障體系的完善,我國各地區(qū)應(yīng)當繼續(xù)探索作為一種獨立的社會保障制度實施的意外傷害保險制度。其次,天津市全民意外傷害保險制度建立了服務(wù)中心,創(chuàng)新了意外傷害保險制度的組織管理方式。筆者認為,設(shè)立專門的組織機構(gòu),有助于減輕社會醫(yī)療保險機構(gòu)的經(jīng)辦壓力,并發(fā)揮其專業(yè)高效的優(yōu)勢。但是,設(shè)立專門的組織機構(gòu),必須因地制宜,切實考慮當?shù)氐纳鐣t(yī)療保險經(jīng)辦人員的力量,在提高意外傷害保險經(jīng)辦效率的同時,控制相應(yīng)的成本。同時,必須保證組織機構(gòu)的獨立性、公平性,避免不正當?shù)膶ぷ庑袨楹蛯⒈H藛T利益可能的損害。

從天津市人力資源和社會保障局獲悉,為了完善天津基本醫(yī)療保險制度,按照天津市政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險制度的若干意見》,決定從2011年1月1日起天津市建立全民意外傷害保險制度,提高城鄉(xiāng)居民住院和門(急)診報銷待遇,同時,還就繼續(xù)推進天津醫(yī)療保險付費方式改革等做出一系列規(guī)定。據(jù)天津市人力社保部門負責人介紹,按照市政府要求,2011年,在總結(jié)按項目付費經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,天津市將進一步完善總額預(yù)付制,合理制定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付標準,加強預(yù)付基金監(jiān)管,探索實行按病種付費、按人頭付費等復(fù)合式付費方式。

城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費用,報銷的起付標準由800元調(diào)整為600元,降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?;颊哓摀W罡咧Ц断揞~仍為3000元不變,按照繳費檔次的高低,分別報銷40%、35%和30%比例不變。

總的來看,全民意外傷害保險制度,從參保人員的角度來說,是一種意外傷害風險的保險處理方式;從社會醫(yī)療保險機構(gòu)的角度來說,是防范和降低人民群眾意外傷害風險的社會管理工具;從保險公司的角度來說,是一項團體意外傷害保險業(yè)務(wù)。截至2010年年末,天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員312.5萬人,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員486萬人。隨著全民意外傷害保險制度的實施,天津市800萬人口享有意外傷害風險保障;社會醫(yī)療保險機構(gòu)在完善多層次醫(yī)療保障體系的道路上亦踏出堅實的一步;保險公司可以極大地擴展保險市場份額。未來隨著我國《社會保險法》的實施和基本醫(yī)療保障體系的完善,在制度層面上實現(xiàn)了全覆蓋的基本醫(yī)療保險保障體系,必將逐漸在參保人群層面實現(xiàn)全覆蓋。而建立覆蓋全體人群的意外傷害保險制度,滿足人民群眾的意外傷害風險保障需求,保證人民群眾生活水平的穩(wěn)定,是我國未來多層次的社會保障體系完善的方向之一和應(yīng)有之義。

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