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投保了意外傷害保險可以理賠時候保險公司拒絕理賠是怎么回事呢？意外傷害保險標準是什么??？

俗話說“意外無處不在”，無論你到哪里，干什么，做什么工作，由于外界干擾的因素太多，所以人人都需要意外險，意外險一般包括旅游意外險、人身意外險、交通意外險、團體意外險、航空意外險、兒童意外險、綜合意外險、短期意外險等等。

因交通事故脾臟摘除，投保了意外傷害保險卻遭保險公司拒賠，原因是目前保險公司適用的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《比例表》）規(guī)定，如果被保險人意外傷害致殘不在規(guī)定的意外傷害致殘情形的范圍內(nèi)，保險公司不予理賠。相關法律人士指出，當前社會生活給公民帶來的意外傷害多種多樣，《比例表》14年未修訂，嚴重滯后，已經(jīng)由統(tǒng)一殘疾程度核定標準的指導性規(guī)范演變?yōu)楸ｋU公司拒賠、約束金融消費者權(quán)利的手段。北京市朝陽區(qū)法院已于近日向中國保監(jiān)會發(fā)送司法建議，希望予以修訂。

典型案例

脾臟摘除保險公司拒賠

2011年9月，49歲的郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司（以下簡稱人壽北分公司）投保了一份國壽綜合意外傷害保險，被保險人為郝先生本人，保險金額為10萬元。2011年11月，郝先生因交通事故被撞傷，進行了脾臟切除手術，經(jīng)司法鑒定，構(gòu)成八級傷殘。為此，郝先生向人壽北分公司提出理賠申請，卻遭到拒絕。郝先生起訴到北京市朝陽區(qū)人民法院，要求人壽北分公司按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。

像郝先生這樣的遭遇并不少見。2009年4月，曹女士作為投保人、李先生作為被保險人向人壽北分公司投保了國壽意外傷害999急救保險。2009年9月，李先生因乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢進入右安門醫(yī)院進行治療，經(jīng)司法鑒定為八級傷殘。李先生向人壽北分公司索賠，對方卻以李先生因意外事故導致燒傷不屬于人壽北分公司《人身意外傷害保險》條款中意外傷殘之規(guī)定拒絕賠付。該公司稱保險合同已經(jīng)明確載明保險責任，應當根據(jù)《比例表》的規(guī)定，按意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。根據(jù)《比例表》，李先生未達到給付標準。李先生起訴到朝陽區(qū)法院，要求人壽北分公司支付保險賠償金20萬元。

上述兩起案件，經(jīng)朝陽區(qū)法院法官多次主持調(diào)解工作，人壽北分公司才同意通融理賠，分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。

《比例表》限制求償權(quán)

在近三年朝陽法院審理的意外致殘理賠糾紛中，約70%的案件均因保險公司不接受調(diào)解而被判決駁回，其中四成以上的原告都會提起上訴，但是由于保險條款明確規(guī)定傷害情況不在《比例表》羅列的情形之內(nèi)，即使上訴，原告的訴請也沒有辦法得到支持，因此，上訴案件悉數(shù)維持原判?！侗壤怼分贫ǖ某踔允菫榱艘?guī)范人身保險殘疾程度的核定、統(tǒng)一殘疾程度核定標準、便于費率測算、約束保險公司給付行為，但是實踐中，保險公司出于減少風險、增加盈利的目的，已經(jīng)將其演變?yōu)榫芙^賠償、約束金融消費者權(quán)利的手段，一旦事故傷害在《比例表》中找不到明確的對應級別，保險公司一律拒賠。

《比例表》中關于殘疾等級、殘疾程度分為七級34項，而這些項目主要集中于耳鼻喉及四肢等人體外部傷害，對內(nèi)臟、燒傷等常見的意外傷害情形在《比例表》中均找不到相應匹配的項目。

《比例表》在頒布初期具有積極作用。保險公司的條款設定、費率擬定都是按照《比例表》進行，是保險業(yè)致殘給付的依據(jù)。保險公司依據(jù)《比例表》制定的保險條款本身沒有問題，但是《比例表》是十幾年前制定的，隨著我國社會的不斷發(fā)展，它已經(jīng)不適合我國的現(xiàn)實環(huán)境。用一個適當?shù)谋扔?，就是在?shù)字高清電視時代，《比例表》仍是一臺模擬電視，需要盡快修訂。

目前我國對意外傷害進行的司法鑒定實行的是十級傷殘評定，《比例表》只規(guī)定七級，并沒有涵蓋人身傷殘的全部情形，實際上限制了投保人的權(quán)利，顯失公平。投保人購買意外傷害險的初衷是規(guī)避風險、最大程度獲取賠償，那么只要符合意外致殘的特征，保險公司均應履行合同義務，予以理賠。

意外傷害保險賠付標準

當遭受意外傷害導致當事人人身受到損害，或殘疾，甚至死亡的，根據(jù)法律規(guī)定，受害方可向加害方提出下列損害賠償?shù)恼埱螅?/p>

1、受害人遭受人身損害的，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括了醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務人應當予以賠償。

2、受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費，賠償義務人也應當予以賠償。

3、受害人死亡的，賠償義務人除應當根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關費用外，還應當賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。

4、 受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人還有權(quán)向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的。