開心保保險(xiǎn)網(wǎng)

2012年7月1日，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》(簡稱“新社會(huì)保險(xiǎn)法”)出臺，不同人的看法不同，對于新規(guī)的解讀也生出很多的爭議。

新社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。雖然新社會(huì)保險(xiǎn)法有不少突破和創(chuàng)新之處，但這條規(guī)定仍被法律界人士認(rèn)為是操作性不強(qiáng)，有太多責(zé)任不明確的地方。

1、 老有所養(yǎng)以前的政策規(guī)定超過年齡的人員不允許新參保。而新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》對大齡人員的參保做出了新的規(guī)定：參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)不足15年的可以繳費(fèi)至滿15年，延期退休后按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，也可以轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)或者農(nóng)村居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，按照國務(wù)院規(guī)定享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。

2、 病有所醫(yī)以往，參保人員就醫(yī)如果由于各種原因是不能直接結(jié)算的，個(gè)人就需要先行墊付住院費(fèi)用，異地就醫(yī)的還要往返兩地報(bào)銷單據(jù)。這樣就加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了緩解個(gè)人墊付大量醫(yī)療費(fèi)的問題，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算制度。對參保人員就醫(yī)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算；同時(shí)規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這樣就大大減輕參保職工墊付資金的負(fù)擔(dān)和往返報(bào)銷單據(jù)的麻煩。

3、 傷有所治新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》將參保范圍擴(kuò)大到所有事業(yè)單位，以及社會(huì)團(tuán)體、律師事務(wù)所等組織。而且為保證工傷職工得到及時(shí)救治，《社會(huì)保險(xiǎn)法》還規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇；用人單位不支付的，由工傷保險(xiǎn)基金先行先付，然后由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位追償。

4、 失有所助失業(yè)人員作為特殊的弱勢群體，風(fēng)險(xiǎn)承受能力非常低，為了保護(hù)他們的合法權(quán)益，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了職工領(lǐng)取失業(yè)金期間患病就醫(yī)的政策，也就是說失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而且，失業(yè)人員不用自己繳納本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這筆費(fèi)用將從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

5、 育有所補(bǔ)用人單位按照職工工資總額繳納了生育保險(xiǎn)費(fèi)，男職工不享受生育保險(xiǎn)待遇，沒有就業(yè)的配偶如果也不能享受，對男職工來說是不公平的。為了更充分地發(fā)揮生育保險(xiǎn)制度的功能，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，參保職工未就業(yè)的配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。

復(fù)旦大學(xué)謝教授的遭遇恰恰戳到了新社會(huì)保險(xiǎn)法的軟肋。近日，謝教授的老父親不慎被撞，肇事者雖被判負(fù)全責(zé)但卻無力支付數(shù)量不菲的醫(yī)藥費(fèi)。謝教授想到新社會(huì)保險(xiǎn)法，寄希望能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付，卻遭遇意外的尷尬——有關(guān)方面對新社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條“第三人不支付”的解讀，讓謝教授的救命計(jì)劃擱淺。

　　本想解困卻又受困

上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息中心工作人員說，如果第三方支付了部分醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也不負(fù)擔(dān)“不是父親出事，我還不知道會(huì)有這個(gè)問題。”8月24日，謝教授在電話中對記者說。自父親出事后，他就開始為醫(yī)藥費(fèi)來回奔忙。雖然判定事故責(zé)任完全在肇事方，但因司機(jī)駕駛的二手車無年檢無交強(qiáng)險(xiǎn)，無法找保險(xiǎn)公司理賠，又因司機(jī)家窮，東拼西湊才籌集了一點(diǎn)錢，但對目前已達(dá)20萬元的治療費(fèi)來說，依舊是杯水車薪。謝教授自己也先后墊付了10萬元。

讓他著急的是，醫(yī)院方面最近又在催促，不給錢就不給藥。“人命關(guān)天，剛緩過勁兒來，藥停了，那還了得？”謝教授父親發(fā)生車禍后，直到現(xiàn)在還躺在醫(yī)院重癥病房里?？粗煌Ｉ蠞q的醫(yī)藥費(fèi)，謝教授急在心上。他偶然得知，已于7月1日施行的新社會(huì)保險(xiǎn)法有關(guān)第三方不支付或找不到第三方時(shí)可由醫(yī)保基金墊付的說法，他覺得或許能幫上自己的忙。并且，該法也以《上海市人民政府關(guān)于貫徹實(shí)施<社會(huì)保險(xiǎn)法>調(diào)整本市現(xiàn)行有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》(滬府發(fā)(2011)32號文)(下稱《調(diào)整通知》)的形式下發(fā)。

他開始輾轉(zhuǎn)于上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(下稱“醫(yī)保辦”)和上海市人力資源和社會(huì)保障局(下稱“人保局”)之間。但去過醫(yī)保辦和人保局后，謝教授發(fā)現(xiàn)事情遠(yuǎn)不是他想的那樣。“他們說肇事司機(jī)是第三方確定無疑，還賠付了一部分錢，所以醫(yī)保方面不應(yīng)賠償。后來說，對我的情況需要開會(huì)研究，具體需要多長時(shí)間——一兩個(gè)星期還是一兩個(gè)月他們也說不準(zhǔn)。”醫(yī)保辦下屬的上海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息中心工作人員對他說，按照新社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定，能夠確認(rèn)第三方的就不由醫(yī)療保險(xiǎn)基金擔(dān)負(fù)，如果第三方支付了部分醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也不負(fù)擔(dān)。

為驗(yàn)證謝教授的說法，《國際金融報(bào)》記者咨詢了上海市醫(yī)保辦直屬單位上海市醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)中心(下稱“咨詢中心”)。咨詢中心工作人員的說法與謝教授問到的一樣，“因司機(jī)作為第三方可以確定，且他(司機(jī))不是不支付，而是已經(jīng)支付過，只是后續(xù)支付不出來。新社保法第三十條的‘不支付’，針對的是拒絕支付的情況，并不是沒能力支付”。在咨詢中心下屬的操作窗口——上海市浦東新區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心，一位男性工作人員告訴記者，“市里面都說這種情況不適用醫(yī)?；穑覀兛偛荒茏屖欣锫爡^(qū)里的吧？”

醫(yī)保中心的解釋顯然讓謝教授無法接受，“如果總的醫(yī)療費(fèi)要30萬元，對方只付得起很少的一部分，比如不到10萬元，難道我們?yōu)榱四玫结t(yī)療保險(xiǎn)基金的墊付，就去拒絕第三方賠償嗎？這豈不是對肇事者的縱容嗎？”

　　“第三人不支付”暫無更細(xì)解讀

如果肇事者只賠付了一部分醫(yī)療費(fèi)，就不適用醫(yī)保，則會(huì)鼓勵(lì)受害者放棄肇事者的賠償，而直接由醫(yī)保墊付對于“第三人不支付”該如何解讀，記者查閱了上海醫(yī)保官方網(wǎng)站和上海市人保局官方網(wǎng)站后發(fā)現(xiàn)，從2010年10月份到今年9月3日的公開信息中，并沒有對“第三人不支付”作進(jìn)一步解釋。

此外，人保部在新社會(huì)保險(xiǎn)法正式實(shí)施前后，雖然頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(人保部2011年第15號令)和《實(shí)施<中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》(人保部2011年第13號令)，但是這兩項(xiàng)文件中均未對“第三人不支付”有更進(jìn)一步的明示。帶著疑問，8月31日，記者向上海市醫(yī)保辦的上級主管部門上海市人保局咨詢。上海市人保局負(fù)責(zé)新聞聯(lián)絡(luò)的工作人員對記者表示，中央出臺的法律地方?jīng)]法展開解讀，因?yàn)?ldquo;沒這個(gè)權(quán)力”。對于第三人不支付是“拒絕支付”還是“無力支付”，該工作人員表示他們也不好說，“你可以去咨詢下專業(yè)的律師”。

最后，該工作人員給記者上海市人保局宣傳新社會(huì)保險(xiǎn)法網(wǎng)絡(luò)宣傳專題的鏈接，記者在其中一個(gè)網(wǎng)頁上發(fā)現(xiàn)人保局關(guān)于調(diào)整部分社會(huì)保險(xiǎn)政策的問答，其中一個(gè)回復(fù)稱：“目前上海關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍進(jìn)行調(diào)整的相關(guān)文件尚在制定中”。問答顯示的發(fā)布時(shí)間是2011年7月13日。為厘清“第三人不支付”確切所指，8月31日，記者又發(fā)傳真給人力資源和社會(huì)保障部，針對“‘第三人不支付’是否有進(jìn)一步的細(xì)則或司法解釋”、“‘無力支付’是否囊括其中”等問題，征詢意見。

9月2日，人保部負(fù)責(zé)對外新聞聯(lián)絡(luò)的相關(guān)人員回復(fù)《國際金融報(bào)》記者時(shí)表示，今年人保部下發(fā)的14號令的解釋已經(jīng)很清楚了，建議記者看一下14號令，“我們暫時(shí)無法提供更詳細(xì)的解釋”。記者查閱了人保部2011年14號令——《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》(下稱《管理辦法》)，發(fā)現(xiàn)該《管理辦法》主要涉及對參保人員及其用人單位履行社會(huì)保險(xiǎn)義務(wù)、享受社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益狀況信息的采集管理和使用保密等內(nèi)容，并未涉及“第三人不支付”的解讀。“目前我們只能提供14號令這么一個(gè)解釋。”面對記者的追問，上述人保部人士如是表示。正是這模糊的規(guī)定和解讀，讓謝教授深感苦惱。有不愿具名的分析人士稱，如果肇事者只賠付了一部分醫(yī)療費(fèi)，就不適用醫(yī)保，則會(huì)鼓勵(lì)受害者放棄肇事者的賠償，而直接由醫(yī)保墊付，“這真是奇怪的邏輯”。

　　細(xì)則并不是非要不可

新社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)實(shí)施細(xì)則尚未出臺，還需要開會(huì)研究，但可能要一兩個(gè)星期或是一兩個(gè)月，什么時(shí)候出來并不好說在采訪中，多位律師均對《國際金融報(bào)》記者表示，有關(guān)方面將“第三人不支付”解釋為“第三方拒不支付”而否認(rèn)“第三方無力支付”的情況過于狹隘，不支付可以理解為拒絕支付或無力支付兩種情況。有不愿具名的山東法律界人士告訴記者，肇事司機(jī)恰屬無力支付的情況，在他看來，咨詢中心方面有意無意忽略了這一層涵義。“若第三人只支付了少部分醫(yī)療費(fèi)用，就認(rèn)為不符合‘第三人不支付’的條件，是一種字面解釋，是與立法精神相違背的。”上海市聯(lián)業(yè)律師事務(wù)所律師占健明對記者表示，新社會(huì)保險(xiǎn)法是從以人為本的原則出發(fā)，作了“由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付”的規(guī)定。

從立法精神來看，“未支付”應(yīng)當(dāng)包括第三人的主觀惡意不支付及第三人客觀上不能負(fù)擔(dān)兩種情況。“若真如有關(guān)方面的解釋，就是要求事故責(zé)任方‘一分錢不出’，實(shí)質(zhì)上是要求受害人拒絕接受賠償”。“對于‘不支付’的理解，不應(yīng)僅限于第三人‘不支付全部’這一種情況。”浙江海昌律師事務(wù)所律師王磊也認(rèn)為，就法條的本意而言，謝教授的情況應(yīng)該是屬于“先行墊付”的范圍。在謝教授找到相關(guān)部門時(shí)，有關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人告訴他，新社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)實(shí)施細(xì)則尚未出臺，還需要開會(huì)研究，但可能要一兩個(gè)星期或是一兩個(gè)月，什么時(shí)候出來并不好說。但王磊認(rèn)為，現(xiàn)在法條已經(jīng)很明確了，“配套實(shí)施細(xì)則其實(shí)也不是非要不可”。王磊表示，與商業(yè)目的的保險(xiǎn)不同，社會(huì)保險(xiǎn)以公益為目的。為此，當(dāng)勞動(dòng)者處于傷病時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到能保即保，以體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本價(jià)值。王磊還建議，按照現(xiàn)在的情況來看，需要走訴訟途徑才能得到醫(yī)保基金的支持。