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實(shí)事資訊北京人社部擬建城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)保: 摘要：為了更好的落實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，解決居民看病難的問(wèn)題，2013年北京人社部推出了新的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，更好的為居民看病減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與壓力。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保有什么新政策？北京人社部門已經(jīng)提出，今年擬建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。今年，包括“一老一小”和無(wú)業(yè)殘疾人在內(nèi)的參保人員將可享受相當(dāng)于“二次報(bào)銷”的“城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保”。居民醫(yī)保參保人員如患癌癥等10種大病，在現(xiàn)有報(bào)銷基礎(chǔ)上如個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)2萬(wàn)元，還可以按照一定比例再次報(bào)銷。目前包括起付線、報(bào)銷比例等具體方案已提交政府相關(guān)部門協(xié)調(diào)，預(yù)去年，國(guó)家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合基礎(chǔ)上引入商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行二次報(bào)銷，報(bào)銷比例將不低于50%。意見(jiàn)要求各地因地制宜推出新政，報(bào)銷比例將按醫(yī)療費(fèi)用高低分段計(jì)算，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。所謂“居民大病醫(yī)保”是指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合現(xiàn)有報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)重大疾病給參保人帶來(lái)的過(guò)重醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行“二次報(bào)銷”。參保對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。記者另從市政府多個(gè)部門獲悉，“城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保”的具體方案已經(jīng)制定完畢，正在協(xié)調(diào)和審批之中。與去年傳出的消息略有不同的是，大病醫(yī)保將從城鎮(zhèn)居民起步，逐步擴(kuò)大到新農(nóng)合的參合人，今后或?qū)⒒菁搬t(yī)保覆蓋面最廣的在職和退休職工；而不是“一步到位”地全覆蓋。市人保局去年的工作計(jì)劃曾提到建立“重特大病的補(bǔ)充醫(yī)療辦法”，重點(diǎn)解決患惡性腫瘤、白血病、器官移植等若干重大疾病參保人員在基本醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，緩解“因病致貧”、“因病返貧”的家庭負(fù)擔(dān)。最新的消息稱，本市擬“將患10種重大疾病個(gè)人負(fù)擔(dān)超2萬(wàn)元的參保人員納入大病醫(yī)保范圍，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)”。由于具體方案尚待通過(guò)審批，報(bào)銷比例還未最終確定。不過(guò)按照去年人保部等六部委聯(lián)合下發(fā)的意見(jiàn)，各地具體報(bào)銷政策可因地制宜，但實(shí)際支付比例應(yīng)不低于50%；并且按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，以“力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。這一意見(jiàn)的發(fā)布，意味著我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保已從普惠制開(kāi)始向特惠方面延伸。北京人社部門透露，北京預(yù)計(jì)將出臺(tái)的這一惠民措施，將進(jìn)一步減輕參保人員的相關(guān)負(fù)擔(dān)。按照初步設(shè)想的框架，預(yù)計(jì)北京將建立的城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)際支付的報(bào)銷比例會(huì)不低于國(guó)家規(guī)定的50%，具體比例還需經(jīng)過(guò)進(jìn)一步詳細(xì)測(cè)算后再?zèng)Q定。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)保如何辦理醫(yī)保局：參保居民可直接享受根據(jù)相關(guān)政策，居民只要參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，就能在年度內(nèi)捆綁享受基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷3萬(wàn)元，及居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷9萬(wàn)元的報(bào)銷費(fèi)用。該工作人員還告訴記者，居民在所轄居委會(huì)辦理參保手續(xù)后，年度內(nèi)就可直接憑醫(yī)保證、醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行刷醫(yī)?？ň歪t(yī)。; #大病醫(yī)療保險(xiǎn) #城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn) #醫(yī)療保險(xiǎn) #社會(huì)保障
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實(shí)事資訊李克強(qiáng)：大病保險(xiǎn)制度完善全民醫(yī)保體系: 摘要：2012年7月19日，原中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議。他強(qiáng)調(diào)，要圍繞“十二五”深化醫(yī)改重點(diǎn)工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，形成公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，把醫(yī)改不斷推向深入。會(huì)議聽(tīng)取了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室負(fù)責(zé)人關(guān)于今年上半年醫(yī)改進(jìn)展情況和下半年工作安排的匯報(bào)，審議了關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)。會(huì)議認(rèn)為，上半年醫(yī)改各項(xiàng)重點(diǎn)工作扎實(shí)推進(jìn)，基本醫(yī)保人口覆蓋率穩(wěn)步提高，基本藥物制度實(shí)施范圍繼續(xù)擴(kuò)大，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面啟動(dòng)，一些大城市也開(kāi)展了公立醫(yī)院改革路徑的有益探索，醫(yī)改成果進(jìn)一步鞏固和深化。在認(rèn)真聽(tīng)取有關(guān)部門負(fù)責(zé)人意見(jiàn)后，李克強(qiáng)說(shuō)，醫(yī)改是一項(xiàng)關(guān)系全局、涉及人民群眾切身利益的重大改革。進(jìn)一步深化醫(yī)改，能夠改善民生、提高人民健康水平，還能帶動(dòng)消費(fèi)、促進(jìn)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，有利于穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、推動(dòng)結(jié)構(gòu)調(diào)整和發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。目前醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)階段，難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)一步顯現(xiàn)。要堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，努力在健全全民醫(yī)保體系、完善基本藥物制度和推進(jìn)公立醫(yī)院改革等重點(diǎn)方面取得新的突破，并統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)配套改革。李克強(qiáng)指出，大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧、因病返貧的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)還比較突出，往往一個(gè)人得大病，全家陷入困境。近幾年，不少地方在大病保險(xiǎn)方面開(kāi)展了積極探索，取得了成功經(jīng)驗(yàn)。要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能，這有利于從制度上筑牢、織密社會(huì)安全網(wǎng)，切實(shí)解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來(lái)希望、帶來(lái)溫暖。李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機(jī)制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，相互銜接、功能互補(bǔ)。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大?。涣硪环矫?，要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)地方因地制宜，采取政府委托辦理、購(gòu)買服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，這樣可以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平，放大基本醫(yī)保的效用，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的功能，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的機(jī)制。同時(shí)，要搞好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助以及商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的銜接，探索形成多種形式的大病保障制度，不斷提升保障能力。李克強(qiáng)指出，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，也是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。破解公立醫(yī)院改革難題，解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，必須抓住破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行利益格局調(diào)整，采取綜合配套措施，使醫(yī)院在取消藥品加成后能夠更加有效順暢地運(yùn)行，把工作重點(diǎn)切實(shí)轉(zhuǎn)移到改善醫(yī)療診治、提高服務(wù)質(zhì)量上來(lái)。李克強(qiáng)說(shuō)，要在堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)的基礎(chǔ)上，積極探索公立醫(yī)院改革的有效路徑。要總結(jié)推廣一些地方的經(jīng)驗(yàn)，取消藥品加成，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)并納入醫(yī)保支付范圍，這樣既可以減輕患者負(fù)擔(dān)，又可以合理提高醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬、調(diào)動(dòng)醫(yī)生看病的積極性，鼓勵(lì)他們優(yōu)質(zhì)服務(wù)、合理用藥，通過(guò)避免開(kāi)大處方，還可以降低醫(yī)保支付壓力，推動(dòng)形成人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)護(hù)人員添動(dòng)力、醫(yī)療保障可持續(xù)、醫(yī)院發(fā)展有后勁的良性循環(huán)。; #大病醫(yī)療 #醫(yī)療保險(xiǎn) #大病險(xiǎn)
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實(shí)事資訊 2013年南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整: 摘要：近日，記者從江西省人力資源和社會(huì)保障廳獲悉，江西率先實(shí)現(xiàn)了全省大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的統(tǒng)一，結(jié)合基本醫(yī)保，居民大病醫(yī)保最高支付限額不低于12萬(wàn)元，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別提高到90%、85%、80%，高于國(guó)家對(duì)大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%的標(biāo)準(zhǔn)。作為江西的省會(huì)城市，南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策從今年起做出調(diào)整。日前，南昌市政府下發(fā)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”），從明年1月1日起，南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工年度最高支付限額由6萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元、南昌大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由20萬(wàn)元調(diào)整為32萬(wàn)元；而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額維持6萬(wàn)元不變、大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由8萬(wàn)元調(diào)整為17.5萬(wàn)元。南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)保年度支付限額城鎮(zhèn)職工：年度最高支付限額升至10萬(wàn)記者了解到，南昌對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額進(jìn)行了調(diào)整。按照《通知》的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由6萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的，7萬(wàn)元以內(nèi)部分由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付，7萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付，費(fèi)用由承辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民：年度最高支付限額維持6萬(wàn)據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額仍維持為6萬(wàn)元。其中：參保居民（含參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校大學(xué)生）發(fā)生的政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用3.5萬(wàn)元以內(nèi)部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付，3.5萬(wàn)元至6萬(wàn)元部分按照90%的支付比例由承辦城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承擔(dān)。南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元。除了對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額進(jìn)行調(diào)整外，《通知》同時(shí)調(diào)整和進(jìn)一步明確了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策。按照規(guī)定，2013年1月1日起，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)?！锻ㄖ访鞔_規(guī)定，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，由用人單位和職工在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，也可從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃出。而此前已一次性繳納參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員（含協(xié)保人員）等維持原繳費(fèi)水平不變。已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員一次性繳納10年大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)逐年劃完后，應(yīng)按當(dāng)期繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元。記者了解到，城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元統(tǒng)一調(diào)整為每人每年20元，成年居民繳費(fèi)每人每年20元由門診家庭補(bǔ)助賬戶中劃出，未成年居民繳費(fèi)每人每年20元由門診家庭補(bǔ)助賬戶中劃出15元，由統(tǒng)籌基金中劃出5元，在校大學(xué)生繳費(fèi)每人每年20元由統(tǒng)籌基金中劃出。同時(shí)，《通知》還補(bǔ)充指出，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付盈虧運(yùn)行情況變化可做適時(shí)調(diào)整。
南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付限額
城鎮(zhèn)職工：最高支付限額升至32萬(wàn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)如何？據(jù)介紹，南昌參保職工發(fā)生的超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付，將城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由20萬(wàn)元調(diào)整為32萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民：最高支付限額上調(diào)至17.5萬(wàn)。而參保居民發(fā)生的超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付，將城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由8萬(wàn)元調(diào)整為17.5萬(wàn)元。
南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍
超出三大目錄范圍醫(yī)療費(fèi)用不予支付。記者了解到，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》，超出三大目錄范圍和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。; #大病醫(yī)療保險(xiǎn) #醫(yī)療保險(xiǎn) #醫(yī)保
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實(shí)事資訊上海大病醫(yī)療保險(xiǎn) 降低患者自付費(fèi)用: 摘要：上海市人大常委會(huì)1月4日召開(kāi)第八十九次主任會(huì)議，為了降低醫(yī)保病人自負(fù)費(fèi)用比例，上海城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)機(jī)制將力爭(zhēng)年內(nèi)試點(diǎn)運(yùn)行。同時(shí)，在三級(jí)醫(yī)院要求醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和耗材必須征得患者書(shū)面同意、嚴(yán)禁讓病人到院外購(gòu)買藥品或醫(yī)療器械，本市將探索實(shí)行急診分級(jí)制，把急診患者分為危急、緊急、普通和非急診等四類，以保證重危病人的搶救；在國(guó)家政策的框架內(nèi)，本市還將適度放開(kāi)對(duì)社區(qū)配備藥品的限制，最大限度減少社區(qū)配不到藥的情況。目前上海市已初步制定了開(kāi)展老年護(hù)理保障計(jì)劃試點(diǎn)工作的意見(jiàn)。明確對(duì)本市城鄉(xiāng)老年人達(dá)到一定年齡以上，居住在家或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，經(jīng)評(píng)估因疾病或生理功能衰退而達(dá)到輕度、中度、重度護(hù)理需求等級(jí)或患有慢性疾病的獨(dú)居老人，給予老年護(hù)理費(fèi)用專項(xiàng)補(bǔ)貼。今年第一季度，老年護(hù)理保障計(jì)劃將在6個(gè)街鎮(zhèn)開(kāi)展試點(diǎn)。
上海大病醫(yī)保暫不引入商業(yè)保險(xiǎn)
根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各地要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險(xiǎn)資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)。上海的大病醫(yī)保方案會(huì)如何確定？上海市副市長(zhǎng)沈曉明說(shuō)到，我們醫(yī)保的大病托底機(jī)制已經(jīng)建立很多年了，比如封頂線后醫(yī)保仍然按照一定比例支付，醫(yī)保還有綜合減負(fù)；比如總工會(huì)的互助基金、民政部門的幫困基金等。大多數(shù)省市沒(méi)有這種托底機(jī)制，所以需要商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)參與來(lái)托底。上?，F(xiàn)有的機(jī)制顯然對(duì)老百姓更有利，所以我們目前暫時(shí)不考慮大病醫(yī)保中引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)。但是我們的商業(yè)保險(xiǎn)也要發(fā)展。我們希望今后有更多的人除了參加政府的醫(yī)保外，再出錢去買商業(yè)醫(yī)保，使得保障水平能夠進(jìn)一步提高。此外，我們還將探討醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的可能性?，F(xiàn)在上海大病醫(yī)保已經(jīng)有幾條保障線，但是所有的保障線都是有范圍的，自費(fèi)部分如果高了以后，病人的負(fù)擔(dān)是很重的，而所有的保障線都保不了這一塊。所以今年我們著力做的，是控制自費(fèi)藥品和自費(fèi)耗材。如何控制自負(fù)費(fèi)用？第一步，要把這個(gè)賬管起來(lái)。以前這部分在醫(yī)院的賬里是體現(xiàn)不出來(lái)的。現(xiàn)在我們要讓所有自費(fèi)的藥、自費(fèi)的耗材，都要在醫(yī)院的賬里面體現(xiàn)出來(lái)。第二步，通過(guò)考核來(lái)降低這部分費(fèi)用，以前我們考核“藥占比”，現(xiàn)在還要考核病人自費(fèi)的比例。第三是，監(jiān)督。并不是說(shuō)醫(yī)保范圍外的東西一律不能用，但是我們要監(jiān)督它是不是用的合理。病人自負(fù)段的費(fèi)用，要控制在什么范圍內(nèi)？醫(yī)?；鹱詈侠淼谋Ｕ纤?，就是可持續(xù)發(fā)展。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的說(shuō)法，老百姓自負(fù)部分的比例不能低于22%，否則就會(huì)有很大的動(dòng)力濫用醫(yī)?；?。我們一直在監(jiān)控上海的OOP（居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出），目前上海的OOP是全國(guó)最低的，大概是在22%。我們已經(jīng)沒(méi)有太多的下降空間。所以今后我們保障的重點(diǎn)不是每一個(gè)人，而是大病、重病。另一個(gè)重點(diǎn)是醫(yī)保以外的藥品和耗材的使用?，F(xiàn)在醫(yī)保目錄外藥品和耗材的使用太多、太濫，老百姓感覺(jué)負(fù)擔(dān)比較重。今后我們要在這一塊使老百姓的負(fù)擔(dān)真正能夠降低，但是OOP的百分比不繼續(xù)下降。; #社會(huì)保險(xiǎn) #上海醫(yī)保 #大病醫(yī)療保險(xiǎn)
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊海門：職工大病醫(yī)療保險(xiǎn) 報(bào)銷上不封頂

摘要：大病醫(yī)療保險(xiǎn)是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上（4萬(wàn)元）的醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)自付費(fèi)用）。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，每年每人向市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局繳納48元大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)部門按：0-4萬(wàn)元以下報(bào)銷85%，4萬(wàn)元-8萬(wàn)元以下報(bào)銷90%，8萬(wàn)元以上報(bào)銷95%。每一醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額為人民幣15萬(wàn)元。大病統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷范圍：職工患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或30日內(nèi)累計(jì)超過(guò)2000元以上的部分（不苞括自費(fèi)部分、個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）屬于大病統(tǒng)籌基金支付范圍，采取分檔計(jì)算，累加支付的辦法。

1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
2.5000元以上1萬(wàn)元以下的部分支付85%；
3.1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的部分支付80%；
4.3萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的部分支付85%；
5.5萬(wàn)元以上的部分支付90%。

海門：職工大病醫(yī)療保險(xiǎn) 報(bào)銷上不封頂“年內(nèi)自付費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的部分就可報(bào)銷”、“報(bào)銷比例最高90%，總額不封頂”、“通過(guò)醫(yī)?？ㄖ苯觿澘ńY(jié)算，即醫(yī)即報(bào)”……8月起，海門市實(shí)施新的職工大病保險(xiǎn)制度。據(jù)介紹，海門市新實(shí)施的職工大病保險(xiǎn)制度，實(shí)施對(duì)象為參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。職工大病保險(xiǎn)基金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)籌集。參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助待遇后，一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的部分，大病保險(xiǎn)基金按以下比例予以支付：5萬(wàn)元及以下的，支付50%；5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的，支付60%；10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元的，支付80%；20萬(wàn)元以上的，支付90%。同時(shí)，參保人員在本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)制度支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接劃卡結(jié)算。參保人員經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付后，憑病歷資料、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)和有效票據(jù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)報(bào)。

#大病醫(yī)療 #大病保險(xiǎn) #醫(yī)療保險(xiǎn)

2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊保險(xiǎn)公司助大病醫(yī)保 “療效”待查: 摘要：《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）的發(fā)布，“病來(lái)如山倒”的現(xiàn)象將有望改觀。根據(jù)《意見(jiàn)》，我國(guó)將在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對(duì)大病給予“二次報(bào)銷”。這無(wú)疑是一個(gè)巨大的喜訊，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。然而，對(duì)于習(xí)慣了由政府操辦的醫(yī)保的人們而言，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。人們不禁要問(wèn)當(dāng)新的市場(chǎng)機(jī)制被引入，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)值得信賴嗎？
　　新政彌補(bǔ)醫(yī)保體系短板
2012年8月30日，《意見(jiàn)》正式公布，這份關(guān)系人們切身利益的文件來(lái)自于6個(gè)部門，分別是國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)，從中足見(jiàn)這項(xiàng)新政的分量之重和涉及面之廣。《意見(jiàn)》顯示，為了避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，大病保險(xiǎn)將針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以保障，本著醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高的原則，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。大病保險(xiǎn)保障制度的推出恰恰彌補(bǔ)了我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)過(guò)程中一直存留的短板。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，截至2011年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三項(xiàng)醫(yī)保”的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)超過(guò)13億人，參加率達(dá)到了95%左右。這個(gè)世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)，為“病有所醫(yī)”提供了制度保障。然而，在醫(yī)保覆蓋率提高的同時(shí)，也有一些深層問(wèn)題逐漸浮出水面，大病就是其中之一。在原有的醫(yī)保體系中，不幸遭遇大病的患者亟須雪中送炭式的新保障作為最后的依靠。《意見(jiàn)》的出臺(tái)帶來(lái)了希望，它也對(duì)大病進(jìn)行了界定：如果某種疾病的治療費(fèi)用超過(guò)了城鎮(zhèn)居民一年的平均可支配收入，或者農(nóng)村居民一年的人均純收入，便可認(rèn)定該疾病屬于大病范疇。根據(jù)此前我國(guó)在部分統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展的大病保障試點(diǎn)，終末期腎病（尿毒癥）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核等被列入大病范疇。
　　商業(yè)保險(xiǎn)悄然加入醫(yī)保
將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引入醫(yī)保體系是此次《意見(jiàn)》的最大亮點(diǎn)。《意見(jiàn)》規(guī)定，政府在制定報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例等基礎(chǔ)上，通過(guò)招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。這種方式改變了過(guò)去由政府管辦的方式，行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制形成對(duì)接。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍是突破，地方的成功經(jīng)驗(yàn)正是其基礎(chǔ)。其中，“湛江模式”和“太倉(cāng)模式”最為引人注目。“湛江模式”是指廣東湛江在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)中建立合作伙伴關(guān)系。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕分析說(shuō)，湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局相當(dāng)于原保險(xiǎn)方，而保險(xiǎn)公司相當(dāng)于再保險(xiǎn)方，而前者支付給后者的保費(fèi)相當(dāng)于再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的“分保費(fèi)”，而后者依照雙方簽訂的契約負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。“太倉(cāng)模式”是指江蘇太倉(cāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，在醫(yī)療保障“普惠”的基礎(chǔ)上，探索引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制，開(kāi)展覆蓋全民的大病再保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高、可能因病致貧的參保對(duì)象實(shí)行“特惠”。如果參保個(gè)人住院費(fèi)單次或年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司將對(duì)1萬(wàn)元以上的部分提供配套服務(wù)與管理，按照53%~82%的比例分段遞增補(bǔ)助，上不封頂。清科研究中心的田思雨在接受中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者采訪時(shí)表示，“湛江模式”和“太倉(cāng)模式”均于一定程度上為大病醫(yī)保政策在全國(guó)范圍內(nèi)的推行提供了頗具價(jià)值的借鑒作用，并且各有其優(yōu)勢(shì)：“湛江模式”是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在管理平臺(tái)上的共享來(lái)減少有關(guān)部門的管理人員及運(yùn)營(yíng)成本，提升了行政效率和服務(wù)水平的同時(shí)，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方面也起到了優(yōu)化作用；“太倉(cāng)模式”是將基本醫(yī)保制度進(jìn)行了延伸和放大的同時(shí)，大病補(bǔ)充醫(yī)保還通過(guò)公平化待遇和差異化繳費(fèi)實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民間的互助共濟(jì)。田思雨分析說(shuō)，“太倉(cāng)模式”采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的方式，積極利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的人力、管理信息系統(tǒng)、權(quán)威醫(yī)療審核專家隊(duì)伍等多項(xiàng)專業(yè)化的相關(guān)資源。田思雨認(rèn)為，在醫(yī)保覆蓋率已被大幅提高的前提之下，“太倉(cāng)模式”對(duì)我國(guó)目前整體的醫(yī)療保障體系或?qū)⒕哂懈叩慕梃b價(jià)值。
　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“保本微利”不可怕
國(guó)家發(fā)展改革委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，具有諸多優(yōu)勢(shì)：能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約；可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者了解，第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與市場(chǎng)化運(yùn)作，是國(guó)外一種較為成功的醫(yī)?；鸸芾矸绞?。美國(guó)讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)政府醫(yī)療保障合同；英國(guó)由政府向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外包服務(wù)；德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金引入相互競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，為何要參與到醫(yī)保之中呢？根據(jù)《意見(jiàn)》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。”在上個(gè)月保監(jiān)會(huì)召開(kāi)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波再次強(qiáng)調(diào)“收支平衡、保本微利”，指出開(kāi)展大病保險(xiǎn)盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。項(xiàng)俊波表示，大病保險(xiǎn)要引入市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低承辦費(fèi)用和管理成本。保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)要遵循科學(xué)定價(jià)、審慎定價(jià)原則，合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。讓參保民眾獲得更大益處，但也不能不調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性，這個(gè)平衡點(diǎn)考驗(yàn)著大病保險(xiǎn)政策，大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性和承保機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也存在進(jìn)一步協(xié)調(diào)的問(wèn)題。劃定“保本微利”的細(xì)則也是擺在政府部門面前的一道考題。中國(guó)人保健康是“湛江模式”中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一方，總裁李玉泉表示，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā)，要明確維護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和管理各類政府委托業(yè)務(wù)方面必要的、合理的利益，應(yīng)該通過(guò)制度性的設(shè)計(jì)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)盈虧責(zé)任，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的積極性，并最終保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。北大風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任鄭偉表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)無(wú)可非議，不應(yīng)該一概排斥，需要做的只是將制度、產(chǎn)品、監(jiān)管安排得當(dāng)。“引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，引入社會(huì)利益相關(guān)方對(duì)公立醫(yī)院的管理和成本控制，即使會(huì)被賺走所謂的利潤(rùn)，但這難道會(huì)比醫(yī)保資金的巨額流失更加難以接受嗎？”有學(xué)者反問(wèn)。
　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“倒逼”醫(yī)院不是壞事
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將首次獲得參與醫(yī)保的權(quán)力，即使是“保本微利”，也必將加入到對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的監(jiān)督中?！兑庖?jiàn)》也明確提出：“與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。”普遍認(rèn)為，要較之政府相關(guān)部門，保險(xiǎn)公司的核保部門對(duì)醫(yī)保資金的管理更為細(xì)致。保險(xiǎn)公司具有風(fēng)險(xiǎn)控制流程的專業(yè)性和對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的能力，在大病保險(xiǎn)中將加大對(duì)醫(yī)院的制約，醫(yī)院也將提高營(yíng)運(yùn)管理效率，提高整體治療效果，這也被認(rèn)為是一件好事。但是，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的更多介入對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)也是個(gè)新課題。醫(yī)院首先要對(duì)患者負(fù)責(zé)，提供合理、有效、高質(zhì)量的診療服務(wù)，同時(shí)不同的醫(yī)生也有各自的方法和習(xí)慣，所以不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生不一定都會(huì)開(kāi)出同樣的“藥方”。而且，如果只是為了控制診療的費(fèi)用，那么病情復(fù)雜、體質(zhì)特殊的患者將會(huì)產(chǎn)生醫(yī)院“偷工減料”的擔(dān)心，畢竟大病要比常見(jiàn)病麻煩得多。中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者了解到，各地在引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的時(shí)候也留心了這一點(diǎn)。湛江市與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂的契約，并不是純粹的商業(yè)性再保險(xiǎn)合同，其中的支付范圍和責(zé)任均由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立。田思雨告訴中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者，以保障為主的基本醫(yī)保與以營(yíng)利為主的商業(yè)醫(yī)保在本質(zhì)上確實(shí)存在著不容忽視的差別。第一，大病醫(yī)保需要在考慮到不同地區(qū)、各層面需求的基礎(chǔ)上，制定出合理的參保病種及相關(guān)價(jià)格。雖然此政策的執(zhí)行并非首次試水，但在全國(guó)范圍內(nèi)的實(shí)行也需時(shí)間和方法來(lái)進(jìn)行調(diào)試。由于醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行狀況的差異，各地在大病醫(yī)保保險(xiǎn)涉及病種、繳費(fèi)金額、報(bào)銷額度等方面也會(huì)不盡相同。屆時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司可優(yōu)先將一些較為成熟、發(fā)病率較高的成熟病種納入大病醫(yī)保，在遵循政策的前提下，因地制宜地對(duì)潛在市場(chǎng)進(jìn)行挖掘探索。第二，以做足準(zhǔn)備為目的，相關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司需對(duì)自身各方面資質(zhì)進(jìn)行切實(shí)提高。龐大的人群基數(shù)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的人力、財(cái)力以及管理效率方面都提出了很高的要求。第三，在全力推動(dòng)大病醫(yī)保的同時(shí)，與其休戚相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)保的發(fā)展也需進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督管理。顯然，政府、個(gè)人、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何更好地形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的關(guān)系，對(duì)于大家而言都是一場(chǎng)硬仗。; #大病醫(yī)療 #重疾險(xiǎn) #保險(xiǎn)理賠
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊大病醫(yī)療保險(xiǎn)新政本月底出臺(tái) 報(bào)銷比例過(guò)五成: 摘要：權(quán)威人士透露，《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱“《意見(jiàn)》”）已于日前多部委會(huì)簽完畢，如無(wú)意外將于本月底前由國(guó)務(wù)院辦公廳正式發(fā)布，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比例將不低于50%。8月24日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛悄然抵達(dá)江蘇省太倉(cāng)市，調(diào)研當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充醫(yī)保模式的具體情況。據(jù)權(quán)威人士透露，這一安排，與本月底即將出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》密切關(guān)聯(lián)。據(jù)了解，將由國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《意見(jiàn)》首次明確規(guī)定，“開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，給予更大范圍和更高比例的報(bào)銷。”因此，它被視為今后進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)改重要新政。更值得關(guān)注的是，“大病再保險(xiǎn)”的頂層設(shè)計(jì)來(lái)源于江蘇的“太倉(cāng)模式”。國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)第400期（2012年6月11日），曾對(duì)太倉(cāng)大病保險(xiǎn)的做法予以介紹和肯定；江蘇省委常委、蘇州市委書(shū)記蔣宏坤也在介紹太倉(cāng)模式的蘇州督查專報(bào)上批示：“醫(yī)保太倉(cāng)模式很好，請(qǐng)辦公室轉(zhuǎn)各地供參考借鑒”。太倉(cāng)人社局人士表示，盡管存在籌資水平和保障水平的差異，大病醫(yī)保的太倉(cāng)模式作為一種創(chuàng)新機(jī)制，是完全可以復(fù)制的。當(dāng)然，先進(jìn)的政府理念、精心的科學(xué)設(shè)計(jì)和專業(yè)的醫(yī)保經(jīng)辦缺一不可。根據(jù)《意見(jiàn)》，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。太倉(cāng)市人保局根據(jù)改革之前當(dāng)?shù)貍€(gè)人自付總費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)，把綜合報(bào)銷比例定在56.3%。對(duì)于大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源，《意見(jiàn)》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險(xiǎn)資金。在招標(biāo)過(guò)程中，有一家保險(xiǎn)公司擬賠本提高理賠比例，以求先占領(lǐng)市場(chǎng)，卻未能中標(biāo)。“我們看重的是可持續(xù)發(fā)展”，太倉(cāng)市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦說(shuō)。前述保監(jiān)會(huì)壽險(xiǎn)部人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財(cái)政、人均可支配收入水平等情況而定。”南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師顧海說(shuō)，在社會(huì)保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，有利于降低社會(huì)管理成本，提高社會(huì)保障水平。運(yùn)用現(xiàn)代金融保險(xiǎn)工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。; #大病醫(yī)療 #醫(yī)療保險(xiǎn) #商業(yè)保險(xiǎn)
2024-09-03 14:28:57